Костно-суставной туберкулез у детей

Современная ситуация и прогноз

Туберкулез костей и суставов у детей несмотря на относительную редкость в
сравнении с аналогичной патологией у взрослых занимает особое место в общей
проблеме туберкулеза, оставаясь одним из наиболее социально значимых заболеваний
и являясь наиболее частой локализацией внелегочного туберкулеза в дошкольном
возрасте. Естественное течение костно-суставного туберкулеза (КСТ) у детей
неизбежно ведет к тяжелым анатомическим и функциональным нарушениям.

Во второй половине ХХ века операция как основной компонент комплексного
лечения КСТ у детей окончательно приобрела ведущее значение. Известно, однако,
что даже правильно проведенное удаление патологических тканей в сочетании с
комбинированной противотуберкулезной химиотерапией, обеспечивая излечение
специфического костного процесса, не всегда достаточно для предотвращения
вторичных ортопедических нарушений, тяжесть которых неуклонно нарастает с ростом
ребенка. Известно также и то, что неадекватная операция не только не
предотвращает инвалидизации, но и значительно осложняет течение заболевания
развитием свищей, деформаций, неврологических расстройств и т.д.

В современных условиях социальная сторона проблемы КСТ у детей приобрела
своеобразные черты. Необходимость многие месяцы находиться в стационаре в отрыве
от родителей серьезно влияет на психику ребенка и нарушает естественный уклад
семейной жизни. Многие родители весьма активно и порой обосновано возражают
против длительного нахождения ребенка в лечебном учреждении без личного
присутствия. В этих условиях особую важность приобретают современные варианты
костной пластики, инструментальной фиксации и ортезирования, направленные на
повышение эффективности проводимого лечения при сокращении стационарного
периода.

В последнее десятилетие костно-суставной туберкулез у детей привлек внимание
еще по одной причине. Костные осложнения вакцинации БЦЖ, не отличающиеся ни по
клинико-лучевым проявлениям, ни по морфологической картине, ни по принципам
хирургического и медикаментозного лечения от поражений,  вызванных
M.tuberculosis, совершенно по-новому заставляют оценить эпидемиологическую и
медико-юридическую стороны проблемы.

В отделении хирургии костно-суставного туберкулеза у детей и подростков
СПбНИИФ концентрируется подавляюще большинство впервые выявляемых в России
пациентов с этой патологией. За период с 1990 по 2005 гг. в СПбНИИФ оперированы
855 детей в возрасте от 4 месяцев до 16 лет,  диагноз у которых подтвержден при
гистологическом и/или бактериологическом исследовании. Однако постоянный рост за
последние 10 лет абсолютного числа впервые поступивших на лечение детей не
отражает изменений структуры патологии и той сложной ситуации, которая
складывается на этапах его диагностики.  Мы отмечаем резкий, почти трехкратный
рост общего числа детей, ежегодно впервые поступающих в клинику за последнее
десятилетие. Колебания числа распространенных форм костно-суставного туберкулеза
(поражения суставов и позвоночника) минимальные, в то время как число локальных
форм (оститы) прогрессивно увеличивалось и достигло в последние годы 85-90%.  

До 1990 г. отделение выполняло функции всесоюзного центра хирургии КСТ  у
детей. Уменьшение числа больных с поражениями позвоночника и суставов в
1991-1992 гг. было связано с прекращением направления в клинику больных из
бывших союзных республик. С учетом того, что до 1991 г. значительную долю среди
пациентов клиники составляли больные из республик Средней Азии и Закавказья,
можно предположить накопление существенного числа детей с тяжелой патологией в
этих регионах. Подтверждение этого мы получаем в последние годы, когда в клинику
обращаются больные из Азербайджана, Казахстана, Украины с распространенными,
осложненными, длительно существующими костными поражениями, не получившие
адекватного лечения. С сожалением вынуждены констатировать, что в подавляющем
большинстве случаев информацию о специализированном отделении СПбНИИФ и
разработанных здесь методах хирургического лечения родители этих детей получили
не от фтизиатров, а в результате личных контактов с родителями ранее лечившихся
у нас детей или после поиска информации в Интернете.

За последние 10 лет в клинике оперировались дети более чем из 60 российских
регионов. Однако большинство составили пациенты из Северо-Западного федерального
округа (зона курации СПбНИИФ), Москвы, а также из Московской, Свердловской,
Кемеровской, Пермской, Рязанской и Ярославской областей, республики Удмуртия; в
последние годы существенно активизировалась Липецкая и Ростовская области и
Республика Башкортостан. Выявление больных в этих регионах обусловлено не
столько крайним неблагополучием (ситуация по туберкулезу в этих регионах в ряде
случаев выглядит лучше средней по России), сколько профессионализмом фтизиатров
и их активной работой с врачами общей лечебной сети. Нас значительно больше
тревожит то, что в клинику на протяжении многих лет не направлялись пациенты из
многих других областей Центрального, Южного, Сибирского и Дальневосточного
регионов, при активном посещении противотуберкулезных учреждений которых мы
выявляли детей, не получивших соответствующего современным требованиям лечения.

В последние годы  мы отчетливо отметили возросшую информированность и
настороженность врачей в отношении костного туберкулеза у детей. На практике
это  сопровождалось значительным сокращением сроков от момента  первичного
обращения ребенка к врачу до постановки (или предположения) правильного
диагноза: еще 5 лет назад они превышали 6-8 месяцев, сейчас  в среднем
составляют около 4 месяцев. Значительно реже встречаются и  грубые тактические и
диагностические ошибки врачей региональных противотуберкулезных учреждений,
необоснованно отказывающихся от постановки диагноза на основании отсутствия
гиперергических реакций Манту или длительно проводящих консервативное лечение
костно-суставного туберкулеза у детей. 

 Серьезное беспокойство вызывает то, что на этапах диагностики значительная
часть детей подвергается хирургическому лечению в учреждениях общей лечебной
сети. Незнание специфики хирургических вмешательств при КСТ приводит к тому, что
у 40% пациентов развиваются осложнения (свищи, деформации и контрактуры),
обусловленные неадекватной операцией.

Нельзя не отметить еще одну особенность современной структуры КСТ у детей.
Значительно чаще у детей стали поражаться плоские кости - ребра, грудина,
лопатки. Если 10-15 лет назад такие пациенты были единичными, то в последнее
время они составляют около 15%.

Не изучено в должной мере сочетание костно-суставного туберкулеза и
иммунодефицитных состояний у детей, требующих глубокого иммуногенетического
обследования. Нами ежегодно оперируются 1-2  ребенка с подтвержденными
врожденными иммунодефицитами и 10-15 детей, имеющих множественные (две и более)
локализации костных поражений, у которых иммунодефицит может быть предположен.
Весьма своеобразно течет костный туберкулез у детей с вторичными
иммунодефицитными состояниями, индуцированными предшествовавшей успешной
терапией злокачественных опухолевых процессов, либо ошибочной диагностикой и
лечением аутоиммунных заболеваний, чаще всего -  ювенильного ревматоидного
артрита. Костные поражения у таких пациентов отличаются обширной деструкцией и
выраженной костной дистрофией.

Еще 10-12 лет назад мы отметили изменение возрастных особенностей КСТ у
детей. В последние годы подавляющее большинство среди пациентов клиники
составляют дети младшего возраста, клинико-анамнестические данные у которых
наводят на мысль о костных осложнениях противотуберкулезной вакцинации -
БЦЖ-оститах. В последние годы они перестали быть редкостью. У многих детей
БЦЖ-остит устанавливается (или предполагается) уже в противотуберкулезном
диспансере и указывается при направлении в клинику. Известно, что единственным
абсолютно достоверным методом идентификации костного поствакцинального
осложнения является выделение в операционном материале культуры микобактерий,
идентифицируeмой как штамм M. Bovis-БЦЖ. Однако частота выделения культуры из
операционного материала методом посева при костно-суставном туберкулезе у детей
вообще и при поражениях, вызванных вакцинным штаммом, не превышает 30%. Изданный
в 2003 г. приказ МЗ РФ № 109 существенно расширил возможность констатации
диагноза "БЦЖ-остит" по клинико-лабораторным данным без бактериологического
подтверждения. Однако противоречие указанных в приказе возрастных границ
патологии (дети до 1 года) международным критериям делает спорной юридическую
корректность диагноза. В итоге проблема становится не столько медицинской
(современное комбинированное хирургическое и химиотерапевтическое лечение данной
патологии весьма эффективно), сколько социально-правовой. Учитывая бурно
развивающиеся экономические отношения в стране и судебно-правовой порядок
утверждения компенсаций за медицинские ошибки (к которым, кстати, подавляющее
большинство БЦЖ-оститов не относится), костные БЦЖ-осложнения становятся
предметом конфликта интересов пациента, медицинских и юридических структур.

Уже сейчас можно предвидеть направления, по которым проблема БЦЖ-оститов
будет развиваться в ближайшее время:

1. Введение с 2003 г. самостоятельной группы учета осложнений
противотуберкулезной вакцинации неизбежно приведет к росту сообщений о них
и, соответственно, данных об их частоте. Это рост будет еще более резким,
если Приказ № 109 будет полностью приведен в соответствие с международными
критериями. Наши расчеты по Северо-Западному федеральному округу и некоторым
областям РФ показали, что реальные показатели частоты костных осложнений
вакцинации БЦЖ в 20-30 раз превышают официальные российские, но при этом
сопоставимы с данными европейских стран, давно занимающихся проблемой.

2. В стадии изучения находится определение роли молекулярно-генетических
методов верификации БЦЖ-оститов. В условиях тотальной профилактической
противотуберкулезной вакцинации можно предвидеть значительное число
ложно-положительных результатов ПЦР-диагностики.

3. Особый интерес в ближайшие годы приобретет вопрос о возможной
патогенности используемого в России вакцинного штамма. Стандартизация числа
вводимых при вакцинации живых бактерий при переходе на вакцину БЦЖ-М не
решает проблемы. Вместе с тем путь, по которому прошли некоторые европейские
страны - замена национального вакцинного штамма, требует не только огромных
финансовых вложений, но и достоверного доказательства патогенности
отечественной вакцины. Такие данные могут быть получены только при
длительном 10-15-летнем контролируемом исследовании, как это было проведено
в 70-е годы в Финляндии. Тем не менее общие мировые тенденции позволяют
ожидать появление новых разработок по созданию  противотуберкулезных вакцин.

4. Остается спорным режим химиотерапии осложнений противотуберкулезной
вакцинации. Естественная устойчивость M.Bovis к пиразинамиду делает
необоснованным его применение при данной патологии, а малый возраст детей
(до 3 лет) существенно ограничивает выбор препаратов для длительного
лечения. Очевидно, что схемы лечения костного туберкулеза и БЦЖ-оститов
должны различаться не только набором препаратов, но и длительностью
основного и противорецидивных курсов. Очевидно также, что касающееся этого
решение должно быть директивным.

5. Абсолютно ясно, что  в ближайшие годы весьма активно будет вестись
дискуссия о расширении противопоказаний к ранней (в родильном доме)
противотуберкулезной вакцинации, а также об изменении календаря прививок
детей раннего возраста.  

 На наш взгляд, полноценное изучение проблемы БЦЖ-оститов возможно только при
утверждении единых критериев установления диагноза, среди прочего включающих
морфологическое и бактериологическое исследования патологического материала.
Специфика соответствующих исследований подтверждает необходимость концентрации
пациентов в медицинских хирургических центрах, специализирующихся на данной
проблеме - это будет способствовать и более объективному ведению мониторинга
костных осложнений вакцинации. Ясно и то, что достоверные данные по этому
вопросы могут быть получены только при проведении длительных, пяти- или
десятилетних исследований.

Многолетняя работа СПбНИИФ как Российского центра по лечению
костно-суставного туберкулеза у детей позволяет утверждать, что принципы ранних
радикально-восстановительных и реконструктивных операций при данной патологии не
подлежат пересмотру. Появление новых материалов для костной пластики, широкое
внедрение адаптированных для детского возраста устройств для стабильной
погружной костной фиксации и ортезов сместили акцент в лечении этой патологии в
сторону дорогостоящих технологий. Высокая финансовая затратность таких операций
компенсируется значительным улучшением функциональных, клинических и
косметических результатов лечения. Только за последние 5 лет длительность
стационарного лечения детей в СПбНИИФ, даже при тяжелых поражениях позвоночника
и суставов, снизилась в 2-3 раза и составляет сегодня в среднем около 2 месяцев.
Расширение возможностей санаторно-реабилитационного лечения таких детей могло бы
способствовать еще большему сокращению сроков стационарного лечения, однако
специализированный федеральный санаторий для детей с внелегочными формами
туберкулеза "Кирицы" (Рязанская область) сейчас обеспечивает лечение только
детей дошкольного и школьного возраста.

Таким образом, мы можем констатировать, что структура костно-суставного
туберкулеза у детей, его эпидемиологическая значимость и место в иерархии
медицинских проблем за последние 15 лет существенно изменились - эта патология
все чаще рассматривается с социальной, юридической и финансовой точки зрения.

Абсолютно оправдала себя система централизации таких пациентов в федеральном
специализированном хирургическом центре, обеспечивающем проведение современных
высокотехнологичных операций и, соответственно, наилучшие анатомические,
функциональные и косметические  результаты. При этом затраты на весь комплекс
лечения и реабилитации пациентов, включая проезд в клинику и, при необходимости,
дорогостоящий инструментарий, суммарно оказываются существенно ниже, чем
финансовые вложения региональных бюджетов на лечение активного процесса, его
осложнений, а затем и последствий. Лишний раз подчеркиваем, что большинство
хирургов общей лечебной сети не знакомы со спецификой лечения костного
туберкулеза в целом и детской костной патологии - в частности. Проведенные ими
неоправданные хирургические вмешательства являются основной причиной большого
числа осложненных форм заболевания.

Прошедшие годы подтвердили высказанное нами ранее предположение о
необходимости новых методических и организационных подходов к рассматриваемой
проблеме. В Северо-Западном федеральном округе ведется индивидуальный
персонифицированный учет детей, больных КСТ, что позволило реально оценить
эпидемиологическую ситуацию и определить относительно достоверные показатели
частоты патологии. Вопрос о придании отделению официального статуса
Всероссийского центра хирургии костно-суставного туберкулеза у детей на
протяжении многих лет игнорируется официальными органами, что не позволяет
использовать имеющийся опыт на более широком уровне. 

Отмечая существенное снижение сроков диагностики и лечения костно-суставного
туберкулеза у детей, обращаем внимание на роль современных средств коммуникации
для заочного консультирования больных. В настоящее время по факсу и электронной
почте поступает до 15% первичной и этапной документации, что позволяет
максимально быстро определить оптимальную тактику лечения, а в ряде случаев -
принять решение об экстренной помощи. 

Александр МУШКИН,

доктор медицинских 
наук,

руководитель отдела
внелегочного туберкулеза  и

 руководитель
отделения хирургии костно-суставного

туберкулеза у детей
и подростков

С.-Петербургского
НИИ  фтизиопульмонологии.