Прозрение в роддомах
Оно пришло в значительной мере благодаря проекту "Мать и дитя"
Недавно в Москве состоялась конференция "Охрана здоровья женщин и детей: опыт
работы российско-американского проекта "Мать и дитя", посвященная подведению
итогов деятельности за трехлетний период.
В конференции участвовали 300 представителей из 30 регионов Российской
Федерации: руководители органов управления здравоохранением, служб охраны
материнства и детства, главные специалисты, сотрудники кафедр, ведущие
российские специалисты и гости из стран СНГ и Восточной Европы. На конференции
выступили представители территорий, участвующие в проекте, а также национальные
и международные эксперты.
Задачи, методы, партнеры...
Проект "Мать и дитя" проводится в рамках межправительственного сотрудничества
России и США в области здравоохранения. Его целью является улучшение здоровья
женщин и детей за счет повышения качества и доступности медицинской помощи,
внедрения практик, основанных на доказательной медицине.
Проект осуществляется под руководством американской организации "Джон Сноу
Инкорпорейтед" при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию
в сотрудничестве с Минздравсоцразвития России и при участии ведущих российских и
международных специалистов. Главные партнеры проекта - территориальные
управления здравоохранения. Задачами "Мать и дитя" являются распространение
созданной проектом интегрированной модели оказания медицинской помощи женщинам и
детям с внедрением современных перинатальных технологий, инфекционного контроля,
системы мер по охране репродуктивного здоровья и профилактики ВИЧ/СПИДа.
Основные методы работы - обучение и консультирование медицинских работников,
оценка внедрения практик в медицинских учреждениях, информационная поддержка.
Проект "Мать и дитя" реализуется в России с 1999 г., в настоящее время в нем
участвуют 16 территорий: Республика Коми, Республика Саха (Якутия), Калужская,
Новгородская, Пермская, Вологодская, Тюменская, Иркутская, Мурманская, Омская,
Сахалинская области, Хабаровский и Приморский края, города Барнаул, Красноярск и
Оренбург. Проект работает в 180 ЛПУ, которые охватывают 10 млн клиентов.
Откровения
- Потрясающе! Многое из того, что услышала на конференции, стало для меня
открытием. Захотелось попробовать внедрить современные технологии у себя в
учреждении, - поделилась своими впечатлениями Елена Шустикова, заведующая
родильным домом города Заречный Пензенской области, приглашенная на конференцию
в качестве гостя.
- Проект "Мать и дитя" перевернул наше мировоззрение в акушерстве, -
призналась корреспонденту "МГ" Роза Филиппова, директор перинатального центра
Якутска - Национального центра медицины Республики Саха (регион совсем недавно
включен в проект).
Действительно, далеко не одно предлагаемое проектом новшество многих приводит
в изумление.
"Пить и есть в родовом блоке? Это недопустимо!" - скажет вам большинство
акушеров-гинекологов, работающих в обычных родильных домах. Клизма и воздержание
от приема пищи - вот что, как правило, ожидает беременную женщину, поступившую
на роды. Как только она перешагивает порог приемного отделения, сразу же
превращается из обычного человека, находящегося в особом положении, в пациентку
со всеми вытекающими отсюда последствиями. Здесь правят бал медицинские
работники, а женщине ничего не остается, как подчиниться их указаниям и стать
объектом для многочисленных, не всегда обоснованных, зачастую агрессивных
манипуляций.
Совсем иная картина открывается в родовспомогательных учреждениях, решивших
работать по-новому.
"Хочется есть? Пожалуйста!" - ответят там женщине и всячески постараются
создать для нее комфортную обстановку. Йогурт, яблоко, даже шоколад, и многое
другое может позволить себе женщина в первом периоде родов. А почему бы и нет,
если они проходят нормально? Как свидетельствует доказательная медицина, на
сегодняшний день нет данных для запрещения или ограничения в приеме жидкости и
легкой пищи. Риск синдрома аспирации (Мендельсона) связан, прежде всего, с общим
наркозом и может быть предупрежден как уменьшением частоты вмешательств,
требующих общей анестезии, в том числе кесаревых сечений, увеличением доли
проводниковых методов анестезии, так и строгим соблюдением протокола
анестезиологического пособия.
- Беременность - это не патология. Роды - не проблема. Новорожденные - не
пациенты, и агрессивная активность персонала здесь не совсем уместна, - считает
главный врач одного из пилотных учреждений - муниципального перинатального
центра Оренбурга Сергей Жуков. - Мы постарались сделать все, чтобы женщина
чувствовала себя как дома. Для нас стало образом мышления, что мы - для нее, а
не она для нас. Вмешиваемся только тогда, когда действительно необходимо.
Совершенно ушли от ограничения в движении во время родов, в приеме пищи, питья.
Отказались от осмотра родовых путей без показаний.
На сегодняшний день в перинатальном центре свободное поведение в родах
отмечается практически в 100%. Только 8% женщин рожают лежа на спине, и то по
их собственному желанию. Акушерки обучены принимать роды в любой позиции. Еще
два года назад партнерских родов вообще не было, теперь они составляют треть.
Эпизиотомия производилась, что называется, направо и налево, ныне лишь по
жестким показаниям, а потому процент ее не превышает 5. Изменилось соотношение
нормальных родов к аномальным, оно теперь 1:1 (против 1:3).
Перемены коснулись и ухода за новорожденными. Не практикуется рутинная
обработка кожи, глаз, пуповины новорожденных. Без показания не производится
отсасывание слизи. Отсутствуют докорм и допаивание. Практически все дети
находятся на грудном вскармливании, кроме тех, кто родился от
ВИЧ-инфицированных женщин и кого оставили родители.
- Мы отказались от неприглядных казенных пеленок, тугого пеленания, - говорит
главный врач. - Новорожденные одеваются в красивую домашнюю одежду.
Изменения на самом деле разительные. Так, в 2003 г. лишь 2% новорожденных
выписывались из учреждения с диагнозом "здоров", в 2004-м - уже 25%, сейчас
44,7%. Тенденция говорит о том, что путь выбран правильный.
Оренбург - один из 16 регионов, участвующих в проекте. В каждом из них -
свои достижение, где-то большие, где-то меньшие, но они непременно есть.
- Мы по-другому стали смотреть на всю нашу работу, - говорит начальник
сектора охраны материнства и детства Департамента здравоохранения Вологодской
области Елена Вологдина. - За время реализации проекта значительно увеличилось
количество семейных пар, которые проходят психофизиологическую подготовку в
женской консультации. Если ранее увидеть мужчину вместе с беременной женщиной на
приеме у гинеколога было практически не реально, то теперь такая картина стала
довольно привычной. Совместная подготовка семейных пар, участие родственников в
родах снижают применение традиционного медикаментозного обезболивания в 3 раза.
Как выяснилось, исход беременности не зависит от количества посещений женской
консультации. Если до вступления в проект женщины Вологодчины посещали
консультацию 22-25 раз, то теперь - 12.
Изменился и объем обследования, который назначается женщине при нормальном
течении беременности. В женских консультациях отказываются от рутинного
использования неэффективных процедур. Зато повысилось консультирование женщин по
поводу здорового образа жизни, питания, вскармливания и ухода за новорожденным,
профилактики инфекций, передающихся половым путем.
- Мы поняли, - подчеркивали участники проекта, - что, разговаривая только с
женщиной, не достигнем того результата, к которому стремимся. Поэтому стали
привлекать семью не только к родам, но и к антенатальному уходу. Мы учились
консультировать. Это было очень трудно, особенно для тех, кто имеет большой опыт
работы, сложно переломить себя и заставить разговаривать с пациентом на
равных.
Наконец-то приходит осознание
- Мы были королями в наших роддомах, - вспоминает Олег Швабский, в прошлом
возглавлявший одно из родильных отделений в Перми, участвовавших в проекте "Мать
и дитя", ныне координатор проекта по клиническим вопросам. - Вокруг нас все
крутилось в роддомах. Мы считали, что "делаем" и беременность, и роды. Но мы
заблуждались.
Прозрение пришло вместе с доказательной медициной, с осознанием того, что 80%
родов являются нормальными. Так свидетельствуют исследования, проведенные по
инициативе ВОЗ в различных странах, так считают и сами женщины, вопреки
утверждению акушеров-гинекологов о повальной патологии. А раз роды нормальные,
значит, они не требуют агрессивного вмешательства, как это повсеместно
наблюдается. А требуют внимательного наблюдения и готовности вмешаться в случае
какого-то осложнения. В остальном женщина сама справится с помощью акушерки и
родственников.
- Мы должны поставить в центр всей акушерской сферы деятельности женщину, -
считает О.Швабский. - Именно она главная и в консультации, и в роддоме, и в
детской поликлинике, и вообще - в жизни. Конечно же, ей должна помогать семья -
это вторая важная составляющая. Что же тогда должна делать медицина?
Предоставлять дружелюбные, уместные, востребованные семьей и женщиной услуги.
Многие акушеры за время существования проекта осознали, что родовые залы
должны быть одноместные, что двери должны быть закрыты, а персонал должен
научиться стучать в эти двери.
Демедикализация и многое другое
Один из важных принципов перинатальной медицины - демедикализация. По мнению
участников проекта, самым тяжелым было отказаться от большого количества
лекарств и процедур. Ведь если врач ничего не назначает, то что тогда делает.
(Ранее в каждом родовом зале стояли шкафы, битком набитые препаратами, которые
использовались в течение тех нескольких часов, что женщина находилась в
родовой.)
За два года ситуация изменилась значительно, в родильных домах почти в 2 раза
снизилось применение неэффективных методов, зато применение обоснованных практик
повысилось и составляет сегодня 76%. Например, если два года назад эпизиотомия
достигала 33%, то сейчас - 21%. Казалось бы, снижение всего на 12%, но в
абсолютном выражении за три года около 30 тыс. женщин в пилотных территориях
уйдут из роддомов без эпизиотомной раны.
Что встречало ранее ребенка при появлении на свет? Очень большое количество
вмешательств.
- Мы быстро пережимали пуповину, укладывали новорожденного на холодный лоток,
стремились быстрее закапать в глаза жгучие капли, - вспоминает заведующая
отделением новорожденных родильного дома № 3 Мурманска, эксперт проекта Елена
Сафронова. - После этого, показывая маме, забирали на пеленальный столик и там
санировали дыхательные пути, обрабатывали, туго пеленали и, слыша его громкий
несчастный крик, думали: "Как здорово, какой замечательный, здоровый малыш".
После этого завернутого по рукам и ногам прикладывали к груди матери и
удивлялись, почему же он не хочет сосать грудь. Далее малыша ждал период
послеродового отделения с ежедневными осмотрами, промыванием глаз фурацилином,
взвешиванием и многими другими манипуляциями, которые мы выполняли, совсем не
задумываясь о том, что же ребенок чувствует при этом и зачем мы это делаем.
Теперь малыш появляется на свет бережно и мягко. Издав только первый крик,
уже больше не кричит. Его выкладывают на живот матери и он молчит, потому что
ему хорошо. Кожный контакт продолжается в течение двух часов, все необходимые
ребенку манипуляции проводятся на животе у мамы, включая профилактику
конъюнктивита более щадящим способом, измерение температуры тела, наложение
зажима на пупочный остаток.
Стало меньше запретов в роддомах. Пугающие картины холодных родзалов,
конвейер в детском отделении в пилотных ЛПУ теперь в прошлом. Зато возрос
процент совместного пребывания - до 86%. Ребенок не должен расставаться с
матерью, это принципиально важно для здоровья как ребенка, так и самой женщины.
Это было прекрасно проиллюстрировано в сообщениях представителей Иркутской
области и Республики Коми. При чем в Иркутской области подготовка к грудному
вскармливанию начинается со школьного возраста потенциальных в будущем
родителей.
Главный акушер-гинеколог Омской области профессор Елена Бутова подчеркнула,
что за время внедрения практик проекта "Мать и дитя" в пилотных роддомах стало
меньше случаев гнойно-септических инфекций (ГСИ). Например, в Омском областном
перинатальном центре, куда поступают женщины с различной тяжелой патологией со
всей области, частота ГСИ у новорожденных сократилась на 30%, а у родильниц - на
40%.
В целом, за время работы проекта перинатальная смертность в регионах
уменьшилась с 13,7 до 9,9%.
- Немаловажным фактором, позволяющим снизить смертность новорожденных, -
считает проректор Уральской государственной медицинской академии дополнительного
образования, заведующий кафедрой неотложной педиатрии и неонатологии, профессор
Владислав Романенко, - является обучение реанимации новорожденных в рамках
проекта.
Благодаря внедрению "Мать и дитя" удалось достигнуть и существенных
экономических результатов. Как сообщил заместитель начальника Главного
управления здравоохранения администрации Красноярска Владимир Упатов, например,
только за счет сокращения затрат на необоснованное использование медикаментов в
родах удалось сэкономить 794 тыс. руб.
Победой доказательной медицины в рамках проекта явилось то, что в сентябре
2005 г. сами регионы предложили сделать акушерские клинические протоколы,
основанные на доказательной медицине, которые будут использоваться в
повседневной деятельности роддомов 16 территорий. В рабочую группу по созданию
протоколов, которую возглавили заведующий кафедрой акушерства и гинекологии
Пермской государственной медицинской академии профессор Михаил Падруль и
руководитель проекта "Мать и дитя" Наталья Вартапетова, входили руководители
здравоохранения и ведущие акушеры-гинекологи регионов, участвующих в проекте.
Большую помощь в создании протоколов оказали сотрудники кафедры акушерства и
гинекологии Российского университета дружбы народов под руководством заведующего
кафедрой профессора Виктора Радзинского и главный акушер-гинеколог Уральского
федерального округа, профессор, заместитель директора Уральского НИЦ охраны
материнства и младенчества Надежда Башмакова.
Как появляются новые силы
Общеизвестно, что аборт является серьезным физиологическим и психологическим
стрессом, негативно влияющим на последующую фертильность и жизнь женщины.
Известно и то, что в нашей стране самый высокий уровень абортов в мире.
- В области репродуктивного здоровья наша деятельность основывается на
Стратегии в области репродуктивного здоровья ВОЗ, 2004 г., - сказала
Н.Вартапетова. - Эта стратеги определяет право:
_ всех людей на наивысший достижимый уровень здоровья;
_ основное право всех пар и отдельных лиц свободно принимать ответственное
решение относительно количества своих детей, интервалов между их рождением и
времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и
средствами;
_ право женщин осуществлять контроль, а также свободно и ответственно решать
вопросы, связанные с их сексуальностью, включая охрану сексуального и
репродуктивного здоровья без принуждения, дискриминации и насилия;
_ право доступа к информации и право каждого пользоваться выгодами научного
прогресса и его применения.
В деятельности проекта большое внимание уделяется охране репродуктивного
здоровья и профилактике абортов. Снижение абортов наблюдается сегодня почти во
всех пилотных регионах. В некоторых из них за последний год произошли
значительные изменения: наблюдается снижение количества абортов на 20% в
Красноярске и в Омске, на 30% - в Барнауле. Если в 2004 г. более трети
беременных и женщин после родов в ходе опроса отмечали, что их беременность была
случайной, то в 2006 г. число таких беременностей значительно сократилось.
Теперь 80% женщин планируют беременность.
- Это очень отрадно, - отметила Н.Вартапетова, - потому что хочется, чтобы
женщины рожали желанных детей.
Ключом к снижению числа нежелательных беременностей явилась оптимизация услуг
по планированию семьи путем внедрения качественного консультирования на всех
этапах предоставления медицинской помощи.
Главный акушер-гинеколог Барнаула Елена Григорьева представила комплексный
подход к предоставлению услуг по планированию семьи, способствующий расширению
использования современных методов контрацепции, ведущий к сокращению числа
абортов, включая повторные.
Необходимо дальнейшее совершенствование работы по охране репродуктивного
здоровья подростков, считают представители Приморского края, так как ежегодно
аборты отмечаются у девочек моложе 14 лет.
Способствует охране репродуктивного здоровья населения и эффективное
взаимодействие здравоохранения со средствами массовой информации. Примером тому
является прекрасный опыт Калужской области.
- Проект "Мать и дитя" вдохнул новые силы в организаторов здравоохранения и
специалистов, - призналась Наталья Брынза, первый заместитель директора
Департамента здравоохранения Тюменской области. - Он подтолкнул к объединению.
Сегодня вопросами охраны репродуктивного здоровья, планирования семьи занимаются
не только медики...
Не допускать вертикальной передачи ВИЧ-инфекции
Одной из важнейших задач проекта является профилактика передачи ВИЧ от матери
ребенку. Симпозиум конференции проекта, посвященный этой тематике, был включен в
программу мероприятий конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и
Центральной Азии, проходившей в Москве в эти же дни. Это заседание вел профессор
Евгений Воронин, руководящий Научно-практическим центром помощи беременным
женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией.
Как отметила на конференции заместитель начальника отдела организации и
развития медицинской помощи матерям и детям Департамента медико-социальных
проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России Валентина
Садовникова, в Российской Федерации ежегодно увеличивается количество
ВИЧ-инфицированных беременных, с каждым годом обостряется проблема профилактики
вертикальной передачи. В последние годы возрастает число ВИЧ- инфицированных
женщин, которые сохраняют беременность и рожают детей. К сожалению, определенная
доля женщин мало привержена к лечению, не желает проводить профилактику
вертикальной передачи ВИЧ-инфекции и приходит в медицинское учреждение только
рожать, что затрудняет своевременную установку диагноза и проведение необходимых
профилактических мероприятий. Важно повышение охвата ВИЧ-инфицированных
беременных полной, трехэтапной антиретровирусной профилактикой. Снижает риск
ВИЧ-инфицирования и применение рациональной тактики родоразрешения,
искусственное вскармливание ребенка.
- Сегодня частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции по стране составляет
9-10%, - говорит В.Садовникова, - считаю, что, объединив усилия, мы должны ее
снизить в ближайшие три года до 2-3%. Самое важное на сегодняшний день - это
повышение профессионального уровня медицинских работников родовспомогательных и
педиатрических учреждений по вопросам профилактики перинатальной передачи.
- Вертикальная профилактика - именно та область ВИЧ-инфекции, где, имея
необходимые ресурсы, можно добиться реальных успехов, так как при элементарной
организованности и минимальных средствах мы можем обеспечить рождение здоровых
детей и сохраним тем самым тысячи жизней, - считает начальник отдела организации
надзора за ВИЧ/СПИДом Роспотребнадзора Александр Голиусов.
Он выразил удовлетворение тем, что Московская медицинская академия им.
И.М.Сеченова и "Джон Сноу,Инк" как соисполнитель выиграли конкурс на участие в
реализации проекта "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и
лечение больных ВИЧ", по комплексу мероприятий, направленных на профилактику
передачи ВИЧ от матери ребенку. Эта работа будет проводиться в рамках
Национального проекта "Здоровье".
- "Джон Сноу,Инк", отметил А.Голиусов, - одна из тех организаций, которые
проводят очень эффективную, очень грамотную и очень полезную для России работу.
Для участия в проекте "Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление
и лечение больных ВИЧ" отобрано 15 территорий: Курганская, Ростовская,
Владимирская, Вологодская, Калужская, Кемеровская, Пермская, Смоленская,
Тульская, Тюменская, Новосибирская и Московская области, Ханты-Мансийский
автономный округ, Красноярский край, Республика Карелия.
- Именно на этой ситуации, - считает А.Голиусов, - мы реально можем
показать, что в состоянии влиять на эпидемию, причем эффективно.
- Все практики, направленные на профилактику ВИЧ/СПИДа, которые внедряет
проект, основаны на доказательной медицине, - подчеркнула координатор "Мать и
дитя" Анна Карпушкина. - Как в области охраны репродуктивного здоровья, так и
в области борьбы со СПИДом мы используем междисциплинарный подход, объединяющий
усилия не только врачей различных специальностей, но и социальных и
педагогических работников.
Представляет большой интерес исследование проекта "Мать и дитя", посвященное
анализу практики профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и планирования
семьи у ВИЧ-инфицированных женщин. Результаты этого исследования подтвердили
необходимость разработки и внедрения руководств, способствующих
совершенствованию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям.
Одно из них - "Клинико-организационное руководство по профилактике передачи
ВИЧ-инфекции от матери ребенку". Благодаря поддержке Роспотребнадзора и ЮНИСЕФ
руководство будет распространено во всех российских регионах. Им также
заинтересовались международные проекты, работающие в Украине и странах
Центральной Азии.
Разрабатывается руководство по оказанию медицинской помощи женщинам с
ВИЧ-инфекцией, где большое внимание уделено консультированию женщин с ВИЧ и их
партнеров, возможностям контрацепции и особенностям антиретровирусной терапии у
женщин.
Дальнейшие шаги
Деятельность проекта "Мать и дитя" находит поддержку на самом высоком уровне.
От имени директора Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и
детства Минздравсоцразвития России профессора Ольги Шараповой была выражена
благодарность руководителю проекта за плодотворную совместную деятельность в
области охраны здоровья матери и ребенка.
- Наш главный ориентир - это удовлетворенность качеством медицинской помощи
женщинами и их семьями, - подчеркивает Н.Вартапетова. - Все, что мы делаем,
направлено именно на это.
Если в 2004 г. 60-70% женщин порекомендовали бы своим близким обратиться в те
же учреждения, где они сами получали помощь (вроде бы неплохо, но в то же время
30-40% были ею недовольны), то за два года произошли значительные сдвиги - уже
свыше 80% женщин дали бы положительные рекомендации. Исследования показывают,
что, имея право выбора, женщины предпочитают обращаться в те учреждения, где
внедряются новые услуги и новые практики.
По словам Н.Вартапетовой, проект не ставил целью получить какой-то
экономический эффект, поскольку это не главное в медицине. Но он есть. Так,
экономия за счет внедрения новых технологий только на примере двух родильных
домов составила 24 млн руб.
- Мы даже не ожидали, что наша работа будет иметь такой колоссальный эффект,
- призналась Н.Вартапетова. - Но главное, что продемонстрировал проект, - это
то, что возможно улучшение качества помощи в первичном звене здравоохранения за
короткий срок и на большой территории.
На сегодняшний день проектом накоплен уникальный практический и методический
опыт. В ходе его реализации созданы клинико-организационные руководства: по
организации работы акушерского стационара на основе новых технологий
родовспоможения и инфекционного контроля, по грудному вскармливанию, по оказанию
медицинской помощи женщинам после аборта.
Как отметил вице-президент "Джон Сноу Инкорпорейтед" Тео Липпевелд, проект
"Мать и дитя" смог успешно справиться со всеми своими задачами. В значительной
степени эта работа содействует улучшению демографической ситуации в стране. Так
как на демографические показатели положительно влияет не только экономическое
поощрение рождаемости, но и предупреждение материнской и перинатальной
смертности благодаря повышению качества медицинской помощи. Важно также, чтобы
женщины с удовольствием вспоминали уход и заботу во время первой беременности и
родов, и это, несомненно, будет способствовать желанию родить второго ребенка.
- Мы гордимся, что благодаря проекту, осуществляемому в 16 российских
регионах, уменьшилось число абортов, выросло количество нормальных родов,
улучшилось здоровье матерей и детей, - сказала Бэтси Браун, руководитель отдела
здравоохранения Агентства США по международному развитию.
Это стало возможным благодаря координации действий федеральных и региональных
властей, местных организаций здравоохранения, спонсирующих организаций, а также
медицинских вузов.
Каково будущее проекта?
- Прежде всего, те результаты, которые достигнуты на сегодняшний момент,
необходимо закрепить, - считает Т.Липпевелд. - Логичным следующим шагом кажется
дальнейшее расширение проекта, расширение как географическое, так и в пределах
тех регионов, где мы работаем. Устойчивость проекта зависит от обучения новых
поколений медицинских работников. Это означает, что нужно продолжать укреплять
сотрудничество с медицинскими вузами, чтобы внедрять новые доказательные
подходы.
- Сейчас мы обсуждаем с нашими российскими и американскими партнерами, -
добавляет Наталья Вартапетова, - какую же лучшую стратегию выбрать для будущего
развития проекта, как мы будем продолжать работать в "старых" регионах, и кто из
"новых" может присоединиться. Пытаемся найти баланс между желаемым и возможным.
Конечно, главными факторами для участия других регионов являются желание и
готовность взять на себя ответственность внедрять новые методы доказательной
медицины.
Валентина ЗУЕВА.
НА
СНИМКАХ: выставка, демонстрирующая результаты внедрения проекта "Мать и дитя" в
регионах; мастер-классы экспертов проекта.
