Что стоит за словом "приоритет"?

Нынешние перемены в нашей отрасли могли бы пополниться идеями новосибирцев

  Модернизация амбулаторно-поликлинической службы занимает ведущее место в
Национальном проекте "Здоровье". Именно реформирование первичного звена может
обеспечить максимальную затратную эффективность отрасли, придать ей структурные
параметры, характерные для здравоохранения большинства экономически развитых
стран, - убеждены в Департаменте здравоохранения Новосибирской области.

  Утверждать так позволяют результаты медико-экономического эксперимента,
проведенного в одном из городов Новосибирской области. Именно здесь полтора года
назад, то есть задолго до начала реализации национального проекта, был дан старт
реформированию амбулаторно-поликлинической службы региона. Благодаря изначально
четко спланированной стратегии и тем дополнениям, которые вносились уже по ходу
"эксперимента", здесь получили ожидаемые результаты и в медицинском, и в
экономическом выражении.    

  Таким образом, начало реализации Национального проекта "Здоровье" в
Новосибирской области не стало чем-то неожиданным и пугающим, а имеющийся опыт
позволил избежать многих ошибок. Напротив, тактика воплощения проекта в
масштабах Федерации могла бы пополниться некоторыми идеями новосибирцев. Об этом
- интервью начальника Департамента здравоохранения Новосибирской области доктора
медицинских наук Никиты ТОВА.

  - Никита Львович, вы тоже считаете, что начинать реформу здравоохранения
надо было именно с первичного звена?  

  - Да, я тоже так считаю. От удовлетворенности населения первичной
медико-санитарной помощью зависит его оценка здравоохранения в целом. Поэтому
решение, принятое в масштабах страны о значительном увеличении заработной платы
в первичном звене, представляется абсолютно правильным. Впервые за последние
годы повышение зарплаты не носит универсального характера, не направлено на
решение проблем самих медицинских работников, а определяет приоритеты развития
отрасли и имеет целью достижение высокого качества медицинского обслуживания
населения.

  Деньги ради денег? 

  - Позвольте усомниться в том, что участковые врачи единодушно восприняли
значительную прибавку к зарплате не как решение государства отдать им недоданное
за многие годы, а именно как стимул к достижению более высоких результатов
труда. Тем более что четких критериев оценки работы участковой службы и прежде
не существовало, и сейчас нет. Стоит ли рассчитывать на то, что высокая зарплата
врача отразится на уровне общественного здоровья?

 - На это стоит рассчитывать, если одним только повышением зарплаты не
ограничивать процедуру реформирования амбулаторно-поликлинической службы.
Приведу пример. Более года назад в небольшом промышленном городе Бердске мы
начали работу по реорганизации поликлинической помощи. Первым шагом стало
создание на терапевтических участках бригад, состоящих из одного врача (зарплата
15 тыс. руб.), фельдшера (зарплата 8 тыс. руб.) и двух медсестер (зарплата по 7
тыс. руб.). При этом, правда, и размеры участка определили в среднем по 3500
человек. Одновременно были сокращены должности заведующих отделениями и узкие
специалисты терапевтического профиля. Аналогичные изменения проведены и на
педиатрических участках.   

  Было ограничено посещение врачами больных на дому, а проведение телефонных
консультаций теперь учитывается как один из видов работы. Более того, нормой
стало установление контакта пациента с бригадой по телефону, а не через
получение пресловутого талона в регистратуре.

  Наконец, главное - то, о чем вы говорите, - мы разработали критерии
качества работы, невыполнение которых позволяет снижать уровень зарплаты
участковой службе.

 - И каковы результаты?

 - Достаточно быстро произошло полное укомплектование участков кадрами,
значительно повысилась удовлетворенность населения доступностью и качеством
медицинской помощи. Сократилось количество вызовов скорой помощи и случаев
экстренных госпитализаций, увеличилась выявляемость важнейших нозологических
форм, более высоким стал процент диспансеризации. Очевидно, что повышение
мотивации медперсонала  одновременно с определенными структурными
преобразованиями дает возможность улучшить качество работы первичного звена.

  В то же время мы пришли к выводу, что предложенная модель не может
рассматриваться как универсальная. В частности, если нет дефицита кадров, 
целесообразно уменьшить размеры терапевтического участка до 1700 человек,
педиатрического - до 800, организовав работу по традиционному варианту: врач
плюс медицинская сестра или, что предпочтительнее, врач и две медицинские
сестры. Это тем более необходимо потому, что в настоящее время у участкового
врача появляется много новых, а точнее старых забытых функций и, к сожалению,
много дополнительной учетно-отчетной документации, на заполнение которой
тратится колоссальное количество времени.

  - А в принципе можно ли говорить о некой универсальной схеме организации
работы поликлиник?

 - Полагаю, что в условиях России с ее масштабами и особенностями регионов не
может существовать единой модели медицинского обслуживания, одинаково пригодной
для полуторамиллионного Новосибирска и удаленного сельского района с населением
в 20 тыс. человек. Поэтому при подготовке нормативных документов надо учитывать
возможность организации медицинского обслуживания не только по принципу
участкового врача или врача общей практики. Как вариант нужно рассматривать
существование участков с разным количеством населения, а также возможность
организации бригад, где в различных пропорциях объединены врачи и средний
медицинский персонал. 

Возвращаясь к вашему вопросу о том, может ли высокая зарплата сама по себе
стать стимулом для более качественной работы участкового врача, хочу сказать,
что определяющим при установлении федеральных доплат должно стать обслуживание
определенного количества прикрепленного населения с выполнением требуемых
функций. В той системе, которую мы хотим создать, врач становится достаточно
"дорогим", как собственно и должно быть, поэтому он должен быть максимально
освобожден от технической работы. При этом для формирования бригад, безусловно,
должны использоваться и финансовые ресурсы региона.

  Врач новой формации: какой он?

  - Прошло три месяца, как терапевтам и педиатрам стали выплачивать
"президентскую" надбавку. Насколько мне известно, на начало года дефицит
участковых врачей в Новосибирской области составлял почти 50%. Удалось ли хотя
бы частично уменьшить его благодаря дополнительным выплатам? Иными словами,
охотно ли идут врачи в участковую службу, понимая, что за большие деньги с них и
спрашивать будут больше?    

 - К сожалению, тот эффект, который мы получили во время локального
эксперимента в городской поликлинике Бердска, пока не удалось экстраполировать
на всю систему здравоохранения области. Первые результаты реализации
национального проекта в регионе показали, что мы не получили перетока кадров в
участковую службу в желаемых масштабах. Хотя, очевидно, с течением времени эта
проблема решится.

  Но главное в другом: повышение зарплаты - а мы сохранили для участковой
сети также все ранее существовавшие в регионе надбавки - не изменило отношения к
работе. Не вызывает сомнения, что без формирования нового образа участкового
врача, врача общей практики, семейного врача, можно называть его как угодно, нам
не изменить качество обслуживания населения в первичном звене. Это, безусловно,
должно произойти, но не сразу. Необходимы время и появление здоровой конкуренции
между врачами, предметом которой станут большое число больных и большая
зарплата. На первых порах отсутствие морального стимула к работе можно
компенсировать введением материального стимула - понижающих коэффициентов к
доплатам. Проще говоря, применение штрафных санкций за невыполнение
установленных параметров, что мы активно использовали, проводя свой эксперимент.

  К сожалению, нельзя применять штрафы по отношению к надбавкам,
установленным Президентом РФ. Считаю, что этот вопрос надо решить на федеральном
уровне в кратчайшие сроки, пока мы не развратили врачей, работающих по-старому,
а получающих по-новому. Тем более нельзя императивно заполнять существующие
вакансии в первичном звене, направляя на свободные рабочие места узких
специалистов, поскольку в таком случае вообще будет отсутствовать мотивация к
работе, а резко возросшая зарплата будет восприниматься специалистом, как
заслуженная компенсация за моральные издержки.

 - Никита Львович, образ участкового врач новой формации вами обрисован
четко. Вопрос в том, где взять таких врачей?

  - По-новому мыслящего участкового врача, достойно позиционирующего себя во
врачебной иерархии, невозможно создать обычной учебой, тем более что мы не очень
точно представляем, как и чему надо учить. В связи с этим у меня, например,
большую тревогу вызывает желание решить проблему кадрового дефицита в первичном
звене за счет выпускников вузов. Как врач с достаточным стажем я убежден, что
участковый терапевт должен иметь не только профессиональный опыт, позволяющий
ему работать один на один с больным, не привлекая постоянно смежных
специалистов, но и достаточный житейский опыт, так как ему часто придется
разбираться не только в медицинских проблемах пациентов.

  Вторая задача, без решения которой невозможно провести модернизацию
амбулаторно-поликлинической службы, - создание нового регламента работы
участкового врача, новой структуры его рабочего времени, новой организации его
рабочего места, позволяющих врачу трудиться более интенсивно. 

  Освободите врача от бумаг

  - Каковы, по-вашему, условия для интенсификации работы врача?

  - Прежде всего, масштабная телефонизация с использованием современных
каналов связи и, во-вторых, комплексная компьютеризация. Последняя
представляется особенно важной в связи со следующим обстоятельством. В настоящее
время на уровне участкового терапевта начинается формирование огромного потока
учетно-отчетной документации, которую трудно даже перечислить. Это различные
виды собственно медицинской учетной документации, различные статистические
документы, дополнительная отраслевая отчетность, которая разрабатывается на
федеральном уровне с поражающей быстротой. Кроме того, большой пакет документов,
обеспечивающий расчеты в системе ОМС. Наконец, очень важная и трудоемкая работа,
связанная с системой дополнительного лекарственного обеспечения и медицинского
обслуживания отдельных категорий граждан, а также документация, связанная с
вакцинопрофилактикой. Список можно продолжить.

  Убежден: чиновникам от здравоохранения пора остановиться, не следует 
формировать такое количество документов. Учитывая уже существующий объем
документов и практически полное отсутствие компьютеров, вряд ли можно
рассчитывать на то, что даже значительное повышение зарплаты повысит
привлекательность специальности участкового врача.

  Второй важный аспект интенсификации работы участковой службы - программное
обеспечение. Регионы разрабатывают самостоятельно или приобретают программные
продукты, имеющие различное качество и плохо совместимые между собой. Было бы
рационально максимально быстро разработать единое программное обеспечение в
рамках реализации ФЦП "Электронная Россия", а обеспечение компьютерами,
серверами, построение сетей отнести на расходы регионов. В Новосибирской области
такое поручение органы управления здравоохранением уже получили, тем более что
цена нормального компьютера скоро будет меньше месячной зарплаты участкового
врача.

  Третья важнейшая составляющая модернизации амбулаторно-поликлинической
службы - структурная перестройка самой поликлиники. Сегодня участковая служба
"потерялась", она мало интересует главных врачей, так как не оказывает платных
услуг, а в связи с установлением надбавок вообще вызывает откровенное
раздражение. Складывается впечатление, что поликлиники существуют именно для
главных врачей, а не для больных.

  - Изменить эту ситуацию можно?

  - Не претендуя на истину в последней инстанции, скажу, что рациональная
организация амбулаторной помощи представляется мне в следующем виде.

Первое звено: институт участковых врачей, врачей ОВП в виде индивидуальной
или групповой практики. Второе звено: институт узких специалистов или
врачей-консультантов с соответствующей очень высоко специфической
квалификационной характеристикой. Третье звено: лабораторно-диагностическая
служба, объединенная в отдельное юридическое лицо в масштабах города или района,
независимо от территориального расположения подразделений. Четвертое звено:
лечебно-процедурные подразделения, выполняющие назначения врачей, возможен также
дневной стационар.

  Регистратура, на уровне которой сегодня во многом складывается впечатление
пациента от лечебного учреждения, должна превратиться в орган формирования
отчетности и установления контактов между отдельными врачами и службами, но не
между пациентом и врачом. И последнее звено: дирекция по эксплуатации зданий и
сооружений, созданная на уровне рай- или горздрава, где и должен находиться
руководитель ЛПУ, функции которого прежде выполнял главный врач - директор
больницы, желательно не имеющий медицинского образования.

  Таким образом, новый тип участкового врача, новый регламент его работы и
современное рабочее место, новая структурная организация поликлиники - вот
условия, без выполнения которых настоящая реформа не состоится. 

Новосибирск.

Елена БУШ,

соб. корр. "МГ".