НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Конспект врача

         Нозокомиальная пневмония (НП) остается
важнейшей проблемой современных многопрофильных стационаров. НП является второй
по частоте среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%), а в отделениях
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) самой частой нозокомиальной инфекцией
(>45%).

Введение

         Согласно большинству исследований,
частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и
15-25% от находящихся в ОРИТ. Особая категория НП у пациентов, находящихся на
ИВЛ (так называемая вентилятор-ассоциированная пневмония - ВАП), развивается у
9-27% от общего числа пациентов с интубацией трахеи.

        
Актуальность проблемы НП заключается и в том, что она характеризуется высокой
летальностью, которая может достигать 30-70%. Однако столь высокие показатели
могут быть обусловлены наличием у большого числа пациентов с НП тяжелых
сопутствующих заболеваний, при этом определить так называемую атрибутивную
летальность, то есть непосредственно связанную с НП, бывает очень сложно. Тем не
менее согласно имеющимся данным она среди пациентов с НП составляет от 10 до
50%.

        
Принципиально важно, что адекватная начальная антибактериальная терапия (АБТ)
позволяет как минимум в 2-2,5 раза снизить количество летальных исходов при НП.
В свою очередь, неадекватное эмпирическое назначение антимикробных препаратов
является достоверно установленным независимым фактором риска развития летального
исхода.

         Ведение
пациентов с НП сопровождается большими экономическими затратами, поэтому
своевременная адекватная АБТ приводит не только к снижению летальности, но и к
повышению экономической эффективности лечения.

         Учитывая
актуальность проблемы НП, а также наблюдающийся рост устойчивости основных
возбудителей НП, в марте 2005 г. под эгидой Минздравсоцразвития России,
Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической
микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Федерации анестезиологов и
реаниматологов России и группой экспертов под редакцией академика РАМН
А.Чучалина были разработаны национальные рекомендации «Нозокомиальная пневмония:
практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике». Они были
составлены с соблюдением принципов доказательной медицины и учетом российских
особенностей резистентности возбудителей НП.

Данная публикация подготовлена на основе
вышеупомянутых рекомендаций.

Определение и классификация

         Согласно
принятому определению, нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония
– это заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих»
очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после
госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их
инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное
отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении
инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления
больного в стационар.

         В настоящее время наибольшей
известностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП
и наличие или отсутствие факторов риска, повышающих вероятность того, что НП
вызвана полирезистентными (т.е. устойчивыми к 3 и более классам антибиотиков)
возбудителями (ПРВ).

         В соответствии с этой классификацией
выделяют:

• 
  

  
  раннюю НП,
  возникающую в течение первых 5 дней
  с момента госпитализации, для которой характерны возбудители как правило
  чувствительные к традиционно используемым антибиотикам, и имеющую более
  благоприятный прогноз;



• 
  

  
  позднюю НП,
  развивающуюся не ранее 6-го дня
  госпитализации, которая характеризуется более высоким риском
  наличия ПРВ и менее благоприятным прогнозом.

Патогенез и факторы риска

         Патогенез НП является
многофакторным, причем эти факторы тесно взаимодействуют между собой. Как и в
случаях любой пневмонии, обязательным условием развития НП является преодоление
микроорганизмами защитных механизмов нижних отделов дыхательных путей.

         Основным путем проникновения
инфекции в нижние дыхательные пути является аспирация содержимого ротоглотки и
содержащихся в ней микроорганизмов, являющихся потенциальными возбудителями НП.
Аспирация секрета ротоглотки может наблюдаться у здоровых лиц, особенно во время
сна. Однако частота ее существенно возрастает при нарушении сознания,
расстройствах глотания, угнетении рвотного рефлекса, замедлении опорожнения
желудка, угнетении двигательной активности ЖКТ.

         Другими, менее значимыми в
патогенезе НП, путями попадания возбудителей являются аспирация нестерильного
содержимого пищевода или желудка, ингаляция микробного аэрозоля и гематогенное
распространение из отдаленного очага инфекции. Клиницистам следует помнить, что
колонизация в норме стерильного желудка микроорганизмами может наблюдаться в
следующих ситуациях: ахлоргидрия/гипохлоргидрия, недостаточное
питание/голодание, энтеральное питание, прием лекарственных средств, повышающих
рН желудочного содержимого (антациды, Н₂-блокаторы, ингибиторы
протонной помпы).

         К наиболее распространенным факторам
риска развития НП относятся следующие:

Одним из наиболее значимых факторов риска
развития НП является искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Доказано, что риск
развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, возрастает в 6-21 раз. Существует
связь между частотой НП и длительностью механической вентиляции.

         Несмотря на известные ограничения,
клиническое обследование остается отправной точкой в диагностике НП. Ценность же
дополнительных инструментальных методов исследования во многом определяется их
способностью снижать частоту ложноположительных клинических диагнозов НП.

         К формализованными диагностическими
критериями НП следует отнести:

1.   
Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных
изменений в легких.

2.   
Два из приведенных ниже критериев:

• 
  

  
  
  
  
               
  лихорадка >39,3^оС;

  
  


• 
  

  
  
  
  
               
  бронхиальная
  гиперсекреция;



• 
  

  
  
  
  
               
  РаО₂/FiО₂
  <240 мм рт. ст.

3.   
Два из приведенных ниже признаков:

• 
  

  
  
  
  
               
  кашель, тахипноэ,
  локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

  
  


• 
  

  
  
  
  
               
  лейкопения (<4,0´10⁹/л)
  или лейкоцитоз (>12,0´10⁹/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево
  (>10%);



• 
  

  
  
  
  
               
  гнойная
  мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при
  микроскопии с увеличением ´100).

         Однако в реальной практике указанные
клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП
оказываются не вполне надежными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ.
Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием
инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные кровотечения,
ОРДС, а также некоторые сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные
заболевания.

         Для оценки вероятности наличия у
пациента НП также может использоваться шкала
клинической оценки инфекции легких (CPIS),
представленная в таблице 1. Общая сумма баллов ≥7 с высокой долей вероятности
указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика
обусловлена инфекционным процессом в легких, а при показателе ≤6 диагноз НП
является сомнительным. Шкала
CPIS
также может применяться для контроля динамики состояния пациента в процессе
лечения и для принятия решения о необходимости изменения или возможности
прекращения АБТ.

Таблица 1. Шкала клинической оценки инфекции
легких (CPIS)

 Всем пациентам
должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и
боковой проекциях. Рентгенография дает возможность установить не только сам факт
наличия очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но
оценить и степень тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое
прогрессирование пневмонической инфильтрации, деструкция), а также выявить такое
осложнение НП, как плеврит.

         У всех пациентов должно быть
проведено исследование газового состава артериальной крови или пульсоксиметрия.
 

Микробиологическая
диагностика

         Важнейшим этапом является установление
этиологического диагноза НП.

        
Микробиологическое исследование крови является
обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. До начала АБТ
следует взять 2 образца венозной крови из 2 разных вен (предпочтительно в
специальные флаконы для крови). При этом следует строго соблюдать правила
асептики и обрабатывать место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором
йода. У взрослых пациентов необходимо брать не менее 20 мл крови на каждый
образец, что приводит к существенному повышению вероятности получения
положительного результата. К сожалению, чувствительность этого метода <25%, а
специфичность ограничивается тем, что у госпитализированных пациентов (особенно
тяжелобольных) могут иметь место несколько источников бактериемии.
Соответственно микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как
возбудители НП лишь в тех случаях, если они обнаружены и при исследовании
образцов из нижних дыхательных путей.

         Несмотря на то, что исследование
свободно откашливаемой мокроты
(микроскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у пациентов, не находящихся на
ИВЛ, обладает низкой специфичностью (<30%), этот вид материала является основным
в микробиологических лабораториях. Обязательной является оценка пригодности
образца мокроты до проведения культурального исследования (>25 нейтрофилов и <10
эпителиальных клеток в поле зрения при микроскопии окрашенного по Граму мазка с
увеличением х100).

        
Исследование трахеобронхиального секрета
(трахеального аспирата) является малоинформативным в связи с высоким риском
контаминации материала.

         У интубированных пациентов с
подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для
микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА).
Основное значение микробиологического исследования эндотрахеального аспирата
состоит в том, что отрицательный результат исследования позволяет исключить роль
определенных видов возбудителей НП.

         Современные инвазивные методы забора
материала для количественного культурального исследования, такие как
бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и биопсия с помощью «защищенных» щеток (ЗЩ),
которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей,
сравнимы по чувствительности и специфичности, однако ни один из них не может
считаться «золотым стандартом». Следует также отметить, что исследование с
помощью «защищенных» щеток недоступно в России.

        
Диагностический торакоцентез показан только при
наличии плеврального выпота
c толщиной слоя свободно
смещаемой жидкости на латерограмме >10 мм или при тяжелом состоянии пациента,
прежде всего, для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и
парапневмонического выпота. Исследование плевральной жидкости должно включать
определение содержания белка, глюкозы, уровня ЛДГ, рН, изучение клеточного
состава, окраску по Граму, окраску на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с
последующим культуральным исследованием.

        
Серологические исследования имеют ограниченную
диагностическую ценность, не используются при обследовании пациентов с
подозрением на НП и имеют только эпидемиологическое значение, например, при
легионеллезной этиологии пневмонии.  

Этиология

         На этиологию НП оказывают влияние
многочисленные факторы, связанные с состоянием пациента, основной патологией,
сроком развития НП, профилем отделения, объемом и видом проводимой терапии и
длительностью пребывания в стационаре.

         При ранней НП у пациентов без
предшествующей АБТ и факторов риска наличия ПРВ основными возбудителями являются
S.

pneumoniae,
H.

influenzae
и грамотрицательные энтеробактерии.

         Преобладающими возбудителями поздней
НП, а также ВАП, являются полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы,
такие как
P.

aeruginosa,
E.

coli,
K.

pneumoniae,
Acinetobacter
spp., а также грамположительные бактерии,
включая метициллинорезистентные S.
aureus (MRSA).

         Более того, ПРВ могут играть
этиологическую роль и при ранней НП. Факторами риска наличия ПРВ у этой
категории пациентов являются:

• 
  

  
  
  
  
        
  АБТ в предшествующие
  90 дней (до госпитализации);



• 
  

  
  
  
  
        
  высокая
  распространенность резистентности у основных возбудителей во внебольничных
  условиях или в конкретных отделениях стационаров;



• 
  

  
  
  
  
        
  госпитализация в
  течение ≥2 дней за предшествующие 90 дней;



• 
  

  
  
  
  
        
  пребывание в домах
  длительного ухода;



• 
  

  
  
  
  
        
  проведение
  инфузионной терапии на дому;



• 
  

  
  
  
  
        
  хронический диализ в
  течение предшествующих 30 дней;



• 
  

  
  
  
  
        
  наличие члена семьи
  с заболеванием, вызванным ПРВ;



• 
  

  
  
  
  
        
  наличие
  иммунодефицитного состояния, проводимая иммуносупрессивная терапия.

  
  

         Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы
являются редкими возбудителями НП. Следует подчеркнуть, что выделение некоторых
микроорганизмов из мокроты или трахеобронхиального секрета (трахеального
аспирата) скорее свидетельствует о колонизации материала, чем об их
этиологической значимости. К микроорганизмам, которые не играют этиологической
роли при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся
Streptococcus
viridans,
Enterococcus
spp.,
коагулазонегативные стафилококки,
Neisseria
spp.
и грибы. 

Чувствительность к антибиотикам

         При выборе антибиотиков для
эмпирической АБТ НП клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по
резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся
пациенты с НП.

         Важным является периодическое
обновление этих данных, так как  резистентность к антимикробным препаратам может
изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования.

         Для адекватного выбора антибиотиков
важно знать о распространенности бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС).
Несмотря на то, что практически все микроорганизмы семейства

Enterobacteriaceae обладают
способностью к выработке БЛРС, наиболее часто они встречается у
E.

coli
и K.

pneumoniae,
являющихся основными возбудителями НП.

         Согласно данным многоцентровых
исследований, проводимых Научно-методическим центром Росздрава по мониторингу
антибиотикорезистентности и НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской
государственной медицинской академии,
P.

aeruginosa,
являющаяся одним из основных возбудителей НП, характеризуется высокой
резистентностью к антисинегнойным пенициллинам (пиперациллину,
пиперациллину/тазобактаму), ципрофлоксацину. Наиболее активными
in vitro
в отношении синегнойной палочки являются цефепим, цефтазидим и карбапенемы
(имипенем и меропенем), хотя и к этим препаратам отмечается наличие
резистентности.

         Необходимо отметить, что
использование данных многоцентровых исследований резистентности основных
возбудителей НП, учитывая значительные вариации в профилях резистентности не
только в регионе, но и в пределах города и даже отдельного стационара,
представляется не совсем целесообразным. Однако для России представленные выше
данные являются наиболее адекватными, поскольку для того, чтобы ориентироваться
на локальные данные, предоставляемые микробиологическими лабораториями
стационаров, необходимо, чтобы исследования в них проводились с соблюдением
правил качественной лабораторной практики (GLP),
общепринятых стандартов и проведением контроля качества, что встречается пока
еще достаточно редко.
 

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ

         Во всех случаях, когда имеется
подозрение на НП, проводится тщательный сбор анамнеза для выявления факторов
риска развития НП, факторов риска наличия ПРВ и физикальное обследование.

         На основании данных анамнеза,
физикального обследования и других методов исследования можно оценить тяжесть
течения заболевания для определения места лечения пациента (ОРИТ или
соматическое отделение).

        
Критериями тяжелого течения НП являются:

• 
  

  
  
  
  
         
  потребность в ИВЛ;

  
  


• 
  

  
  
  
  
         
  многодолевое
  поражение или деструкция легочной ткани на рентгенограмме или быстрая
  отрицательная динамика;



• 
  

  
  
  
  
         
  признаки тяжелого
  сепсиса или шока, потребность в вазопрессорах >4 ч;



• 
  

  
  
  
  
         
  САД < 90 мм рт. ст.
  и/или ДАД < 60 мм рт. ст.;



• 
  

  
  
  
  
         
  признаки острой
  почечной недостаточности (диурез менее 20 мл/ч и/или креатинин крови >177
  мкмоль/л и/или потребность в гемодиализе);



• 
  

  
  
  
  
         
  ОРДС;
  



• 
  

  
  
  
  
         
  выраженная
  гипоксемия (PaO₂
  <60 мм рт. ст.,
  SaO₂
  <90% или
  PaO₂/FiO₂
  <240 мм рт. ст.);



• 
  

  
  
  
  
         
  нарушение сознания.
  

         Для оценки тяжести пневмонии и прогноза
также можно использовать шкалы
CPIS
(см. выше) или
APACHE II.
Если НП расценена как тяжелая, то лечение пациентов целесообразно проводить в
ОРИТ.

         При уточнении нозологического диагноза
НП следует немедленно начать
эмпирическую АБТ, так как задержка назначения адекватного лечения сопровождается
достоверным ухудшением прогноза и повышением летальности. До первого введения
антибиотика необходимо взять материал для микробиологического исследования.

         Диагностические мероприятия в процессе
лечения НП будут определяться исходной степенью тяжести, динамикой состояния
пациента в процессе лечения, наличием сопутствующей патологии.

         Общий анализ крови выполняется
регулярно с интервалом 2-4 дня; биохимический анализ крови при тяжелом течении
НП – с интервалом 2-3 дня или по мере необходимости, при нетяжелом течении –
через 5-7 дней при наличии изменений в первом анализе. Такие важные для оценки
динамики НП показатели, как исследование газового состава артериальной крови или
пульсоксиметрия, при тяжелой НП следует проводить ежедневно.

         Повторное проведение
микробиологического исследования мокроты у пациентов, не находящихся в ОРИТ,
нецелесообразно; в случае неэффективности АБТ для уточнения этиологического
диагноза показано использование более чувствительного способа получения
материала - ЭТА или БАЛ.

         Повторная рентгенография органов
грудной клетки показана в случае ухудшения состояния или неэффективности АБТ по
решению лечащего врача. В том случае, если лечение оказалось эффективным,
контрольное рентгенологическое исследование проводится через 2-3 недели.

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

         Ключевым моментом, во многом
определяющим исход лечения пациентов с НП, является
незамедлительное назначение эффективной
эмпирической АБТ. Результаты многочисленных исследований достоверно
свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима АБТ его изменения
в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности
при НП.

         Выбор эмпирической терапии основан
на существующих данных о наиболее вероятных возбудителях инфекции, спектр
которых определяется сроком развития НП
и наличием факторов риска ПРВ.
Вторым моментом, который определяет выбор эмпирической АБТ, являются
локальные данные по структуре
антибиотикорезистентности наиболее часто встречающихся возбудителей НП.

         Наиболее обоснованным представляется
следующий подход к назначению АБТ (монотерапия или комбинация препаратов) в
зависимости от сроков развития НП. При ранней НП, развившейся у пациентов без
факторов риска, рекомендуется проведение
монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с
факторами риска, более оправданным, по крайней мере до идентификации возбудителя
и определения его чувствительности, является использование
комбинации антибиотиков.

         Предлагаемые схемы эмпирической АБТ
представлены в таблицах 2-3. 

Таблица 2.
Эмпирическая АБТ ранней (≤5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без
факторов риска наличия ПРВ

Таблица 3. Эмпирическая АБТ поздней (>5 дней) НП любой
степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия ПРВ