Деловые встречи

Кому и чем лечить инфаркт миокарда?

Очередное заседание кардиологической секции
Московского городского научного общества терапевтов называлось "Инфаркт
миокарда: вчера, сегодня, завтра".

Доклад профессора Нины Новиковой (кафедра 
неотложной и профилактической кардиологии ФППО Московской медицинской академии 
им. И.М.Сеченова) был посвящен тромболизису при лечении острого инфаркта
миокарда. В развитых странах от ишемической болезни сердца ежегодно умирает
примерно 6,3 млн человек, при этом четверть из них  - от инфаркта миокарда,
причем половина смертей происходит на догоспитальном этапе.

Инфаркт миокарда обычно развивается утром, в
течение первого часа после пробуждения. Он также чаще регистрируется в зимние
месяцы - при падении температуры на 10°С вероятность развития инфаркта
увеличивается на 13%. Инфаркт миокарда также провоцируется сильными стрессами и
физическими нагрузками. Например, вероятность его возникновения в течение двух
часов после стресса увеличивается в 15 раз!

В своем докладе профессор Новикова
представила краткий исторической обзор развития методов интенсивной терапии
острого инфаркта миокарда. Первые отделения интенсивной терапии и реанимации для
кардиологических больных появились в СССР в 1961 г., причем большую роль в их
создании сыграл профессор В.Попов, памяти которого и было посвящено нынешнее
заседание секции. В результате госпитальная смертность от острого инфаркта
миокарда снизилось вдвое  (с 30 до 15%). В 80-е годы для лечения инфаркта
миокарда стали широко применяться бета-адреноблокаторы и тромболизис, а в 90-е -
ингибиторы АПФ. С началом реперфузионной эры, когда для лечения инфаркта стали
широко применяться аспирин и тромболизис, летальность уменьшилась до 6,5%.

Современная терапия острого инфаркта миокарда
направлена на предупреждение повторного тромбоза и уменьшение некротический
зоны. Она включает купирование болевого синдрома с помощью наркотических и
ненаркотических аналгетиков и тромболизис в первые 6 часов после начала приступа
(при наличии подъема сегмента  ST на ЭКГ). Кроме того, для предупреждения
повторного тромбоза коронарных артерий применяются гепарин и аспирин.

Прием бета-адреноблокаторов с целью
ограничения зоны некроза в первые часы  после инфаркта приводил к снижению
летальности на 15%, однако их назначение противопоказано при брадикардии,
артериальной гипотонии (АД менее 90/60 мм рт.ст.) и нарушениях проводимости
сердца, а также при бронхиальной астме. В качестве стандартной терапии острого
инфаркта миокарда предлагается комбинированное назначение тромболизиса, аспирина
и бета-адреноблокаторов.

Внутривенное введение нитратов при остром
инфаркте миокарда показано  при острой левожелудочковой недостаточности и
рецидивировании болевого синдрома, а также в случае стойкой артериальной
гипертензии.

Ингибиторы АПФ применяются с целью уменьшения
зоны некроза и профилактики перестройки (ремоделирования) левого желудочка.
Мета-анализ исследований, охватывавших 100 тыс. больных, свидетельствует об
эффективности ингибиторов  АПФ в остром периоде инфаркта миокарда. В последующем
рекомендуется назначение холестеринснижающей терапии (одновременно с аспирином
больной получает 80 мг аторвастатина).

В  перспективе  планируется применять на
догоспитальном этапе  тромболитики третьего поколения, а  для лечения острого
инфаркта миокарда использовать комбинированный препарат, содержащий  статин,
аспирин, бета-блокатор и ингибитор АПФ в одной таблетке.

После доклада развернулась оживленная
дискуссия по поводу  тромболизиса на догоспитальном этапе. В европейских странах
в 80% случаев тромболизис осуществляется парамедиками. В то же время, по словам
постоянного оппонента кардиологической секции профессора Павла Воробьева,  в
Москве тромболизис производится в 1-3% случаев инфаркта, причем почти
исключительно на госпитальном этапе.

Профессор Олег Аверков (Российский
университет Дружбы Народов)  выступил с собственным докладом, посвященным
антитромбоцитарным средствам при остром коронарном синдроме (ОКС). Как было
показано в рандомизированном клиническом испытании с участием 20 тыс. больных,
регулярный прием аспирина в дозе 250-325 мг/день приводит к уменьшению
летальности на 12% и на 42% снижает число инсультов. Применение аспирина при ОКС
без поднятия сегмента ST на ЭКГ приводит к двукратному снижению риска развития
инфаркта миокарда. По данным международных рандомизированных испытаний, прием
клопидогрела  при ОКС на 20% снижает риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта,
а число рецидивов инфаркта миокарда  снижается на 9%. В стадии клинических
испытаний находятся новые антитромбоцитарные  средства, такие как плазугрель и
абциксимат.  Но ничто не может пока сравниться по эффективности и экономической
доступности с аспирином. Как  отметил профессор Аверков,  аспирин - "это
прошлое, которое всегда с нами".

Выступление профессора Михаила Гуревича
(Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф.Владимирского) касалось применения мононитратов  при  ранней постинфарктной
стенокардии (РПС), которая развивается в сроки от 2 до 4 недель после острого
инфаркта миокарда. У больных с РПС в первый год после перенесенного инфаркта
летальность достигает 50-55%. Докладчик предложил следующий алгоритм купирования
ангинозного приступа. Если приступ не купируется приемом нитроглицерина в
максимально переносимых дозах и наркотических аналгетиков, больному показана
коронарография. Если же с их помощью приступ удается купировать, то затем
больному назначают бета-адреноблокаторы, пролонгированные мононитраты,
антикоагулянты и антиагреганты. Кроме того, могут быть назначены антагонисты
кальция, но это сопряжено с известным риском. Введение мононитратов улучшает 
гемодинамические параметры и сопровождается артериальной гипотензией и 
тахикардией. Иногда в начале лечения возникают головные боли, которые через
несколько дней уменьшаются. Противопоказаниями к назначению мононитратов
являются острые паренхиматозные кровоизлияния (например, геморрагический
инсульт) и выраженная артериальная гипотензия ( АД ниже 90/60 мм рт.ст.).

Кандидат медицинских наук Вероника
Ростороцкая (городская поликлиника № 11 Юго-Западного административного округа
Москвы) поделилась с аудиторией своим опытом  длительного применения статинов в
поликлинических условиях. В основную группу вошло 137 человек с
гиперхолестеринемией. При содержании холестерина  в крови менее 7,8 ммоль/л
назначался симвастатин в дозе 10 мг/день, а при значениях более 7,8 ммоль/л
дозировка симвастатина удваивалась (20 мг/день). Контрольная группа (20 человек)
находилась на диете. По результатам исследования был сделан вывод  о
целесообразности  длительного назначения  симвастатина в амбулаторных условиях.
Однако высокая стоимость  оригинального препарата  является существенным
ограничителем его приема. Поэтому автор рекомендует применять дженерик
отечественного производства.

Подводя итоги, сопредседатель
кардиологической секции  профессор Мария Глезер (кафедра  неотложной и
профилактической кардиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова) подчеркнула, что 
проблема лечения острого инфаркта миокарда заключается, прежде всего, в уровне
профессионализма врачей первичного звена, которые плохо знают ЭКГ. Например, в
Москве больные с низкой фракцией выброса госпитализируются в среднем через 18
часов после начала приступа.  Подобные заседания  - прекрасная возможность для
практических врачей повысить свой профессиональный уровень.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

кандидат медицинских наук.