Наследники барона Мюнхаузена

Смысл жизни таких пациентов заключается в постоянных путешествиях из одного стационара в другой

Более полувека назад английский исследователь
Ашер описал патологическое состояние, названное "синдромом Мюнхгаузена" (в честь
знаменитого вруна и фантазера барона Мюнхгаузена - героя книги Э.Распе). Это
состояние до сих пор является предметом пристального внимания не только
психиатров, но и хирургов, терапевтов, так как считается довольно сложным и
неоднозначным. В качестве синонимов медики нередко используют такие термины, как
"синдром завсегдатая больниц", "кочующий больной", "синдром госпитальной блохи"
и тому подобное. Пациенты с данной патологией чуть ли не всю свою взрослую жизнь
путешествуют по больницам, требуя хирургического вмешательства в области
"локализации боли", и рассказывают врачам такие невероятные истории о
собственных заболеваниях, которые, наверное, не приснились бы и самому барону
Мюнхгаузену.

Этот синдром, который все чаще и чаще
встречаются в отечественной клинической практике, изучают специалисты кафедры
психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов.

Вообразим себе следующую картину: ночь,
приемный покой больницы. На дежурстве - молодой, неопытный врач. "Неотложка"
доставляет пациента с драматическими жалобами на острую абдоминальную боль,
"катастрофические кровотечения", "значительные кровопотери", "выключение
сознания на длительное время" и с другими жалобами. Больной буквально настаивает
на немедленном хирургическом вмешательстве, а когда ему отказывают в операции и
даже в необходимости обследования, человек тут же покидает стационар и поступает
со своим "острым состоянием" уже в другую больницу. По мнению исследователей у
некоторых больных стремление к постоянной госпитализации является чуть ли не
главной целью в жизни.

Комментирует заведующий кафедрой психиатрии и
медицинской психологии РУДН профессор Валерий МАРИЛОВ:

- Мы выделяем три клинические разновидности
синдрома Мюнхгаузена. Первый - острый абдоминальный тип (лапаротомофилия) -
проявляет признаки так называемого "острого живота" и следы неоднократных
предыдущих лапаротомий. Именно у таких больных живот испещрен многочисленными
постоперационными рубцами. Для хирургов это может служить признаком наличия
синдрома Мюнхгаузена, поскольку является наиболее частым и диагностически
простым, так как при внешнем драматическом проявлении этого "заболевания" даже
элементарные анализы крови указывают на отсутствие какой-либо абдоминальной
патологии. В эту же группу (с известной долей условности) можно отнести и
больных с функциональной гастралгией, патологией, внешне напоминающей клинику
язвенной болезни и даже прободную язву желудка.

Геморрагический тип (истерическое
кровотечение) обычно характеризуется периодически возникающими естественными, а
чаще всего искусственно созданными кровотечениями из различных частей тела, при
этом больные для большей драматизации нередко прибегают к использованию крови
животных и многочисленным порезам. Подобные состояния по механизмам развития
напоминают так называемые "викарные кровотечения" фанатичных католиков, у
которых периодически появляется кровь на ладонях рук и ступнях ног, куда были
вбиты гвозди при распятии Иисуса на Голгофе.

 Мы выделяем и третий, неврологический тип,
который включает в себя острые преходящие неврологические симптомы: припадки,
параличи, обмороки, сильную головную боль, отсутствие чувствительности,
необычную шаткость походки. Больные именно этого типа "по показаниям"
подвергаются в некоторых странах краниотомии или префронтальной лейкотомии.

По словам профессора, позже к данной
классификации были добавлены еще несколько разновидностей синдрома Мюнхгаузена:
кожный тип, кардиальный, легочный, глотательный, смешанный или
полисимптоматический, необычный и так далее. Например, необычный тип синдрома
специалисты отмечают  не часто, но он включает в себя исключительно
казуистические случаи. Скажем, больная на последних сроках беременности вызывала
досрочные родовые схватки путем протыкания околоплодного пузыря длинной шляпной
заколкой. В другом случае больной с "острой порфирией" длительное время
подворовывал мочу для анализа у реального пациента с порфирией.

В последние годы психоаналитики описывают
такую разновидность синдрома Мюнхгаузена, как синдром Альбатроса. Эта патология
наблюдается у психопатических личностей, страдающих пристрастием к приему
некоторых лекарственных средств, и заключается в преследовании ранее лечившего
или оперировавшего их врача, в вымогании у него аналгетиков, наркотиков, а
иногда и в требовании повторной операции. Для таких больных характерны жалобы на
непрекращающуюся слабость, болевые ощущения, частую рвоту.

 Но сколько бы ни было  разновидностей
синдрома, всех больных объединяют образ и стиль поведения, мотивы которых самые
разнообразные: и желание быть в центре внимания, и недовольство врачами, как и
медицинскими учреждениями, и желание получить "обезболивающее" лекарство
(наркотики) и крышу над головой (хотя бы на ночь)...

Также, по утверждению исследователей, для
всех больных характерны выраженная ипохондричность, стремление к бродяжничеству,
патологическая лживость. Этим людям свойственны склонность к одиночеству,
эмоциональная лабильность, невозможность установления прочных эмоциональных
связей с окружающими. Они интересуются только специальной медицинской
литературой, поражая лечащих врачей доскональным знанием клиники симулируемого
заболевания. Причем женщины более истеричны, а мужчины более агрессивны в
сравнении с нормой. Со своей эмоциональной охваченностью в отношении болезни и
наряду с определенными познаниями в области медицины такие больные нередко
индуцируют в стационаре других больных, что заметно осложняет лечебный процесс и
создает дополнительные трудности для медицинского персонала. 

- При психологическом исследовании больных с
синдромом Мюнхгаузена выявляется ограниченная, эгоцентричная,
эмоционально-незрелая, слабо интегрированная личность с выраженной
амбивалентностью и мазохизмом, - говорит В.Марилов. - Для таких людей гораздо
значимее и важнее сам процесс лечения и нахождения в больнице, чем его
результат. И, что интересно, врачи воспринимаются ими, как аудитория для
фокусника. Больные снисходительны к интернистам и тщательно избегают контактов с
психиатрами, откровенно не доверяя последним. Как уже говорилось, пациенты
предпочитают обращаться в больницы поздно вечером или ночью, а также в
праздники, когда, по их мнению, в приемных покоях дежурят молодые неопытные
врачи, которым легче всего навязать версию заболевания. По этой же причине они
никогда не посещают поликлиник  и не общаются с участковым терапевтом. Для наших
больных характерны бутафорские суицидальные попытки, которые никогда не
заканчиваются летально и не приносят никакого вреда.

Среди пациентов с синдромом Мюнхгаузена
многие страдают наркотической зависимостью, имеют криминальное прошлое. Такие
больные легко перемещаются из тюрьмы в больницу и наоборот, воспринимая это как
должное. Во многих больницах их имена знают наизусть, и они занесены в
специальный "лист мошенников". Пик заболевания приходится на возраст от 15 до 30
лет. Мужчины заболевают значительно чаще, причем патология часто отмечается у
медицинских работников, которым легче симулировать какое-либо заболевание.

Психоаналитики, занимающиеся синдромом
Мюнхгаузена, делают выводы о том, что практически все больные либо воспитывались
в неполных семьях, либо родители совершенно не заботились о них. Получается, что
это заболевание - хронификация детского конфликта, проявление потребности в
любви и ласке, не полученных в свое время от родителей. Возможно, именно поэтому
больной идентифицирует родителей с врачами и медицинским персоналом, к которому
относится негативно.

Но, к сожалению, иногда происходят случаи,
когда врач не может адекватно распознать истинное соматическое заболевание.
Зарубежные психоаналитики приводят пример смерти от "острого живота", когда
больному с типичным синдромом Мюнхгаузена было отказано в очередном
хирургическом вмешательстве.

Многие исследователи считают, что
специфическими предрасполагающими факторами этого синдрома являются истинные
физические заболевания, перенесенные в детстве, в результате которых больной
долго лечился и уже имел негативный опыт общения с медицинскими работниками.

Специалисты кафедры психиатрии и медицинской
психологии РУДН для адекватной диагностики этого состояния рекомендуют
придерживаться следующих клинических признаков: богатая история путешествий в
поисках все новых больниц с целью госпитализации; короткие сроки пребывания в
больницах, обусловленные уходом из отделения вопреки советам врачей даже после
оперативного вмешательства; необычно-фантастическая история болезни, обилие в
речи больных медицинских терминов, отсутствие реального эмоционального
реагирования в беседе о заболевании; вариабельность симптоматики заболевания в
зависимости от ситуации; патологическая лживость; обилие постоперационных рубцов
на коже живота; наличие правонарушений в анамнезе.

Дальше - больше: в последние годы детская
психиатрическая практика стала пополняться новыми случаями, напримертак
называемым "синдромом Мюнхгаузена по доверенности" (грубое обращение с детьми).
Родители (или один из них) начинают квалифицированно и даже изощренно
манипулировать состоянием здоровья своего малолетнего ребенка, который и
говорить-то еще не умеет, не то чтобы предъявлять какие-то жалобы. Жалуется, как
правило, родитель. Он просто издевается над малышом: сначала наносит ему
различные повреждения. У детей находят в желудке, легких, толстой кишке
инородные предметы, а потом мать или отец начинают "борьбу", и весьма
драматическую, за здоровье ребенка. Воюют с педиатрами, убеждая их в
необходимости проведения срочного оперативного вмешательства. Но как только
ребенок подрастает и начинает говорить о своих жалобах врачам, причем реальных,
а не вымышленных родителями, этот вариант синдрома Мюнхгаузена сразу исчезает. К
сожалению, как утверждают исследователи, заболевание нередко заканчивается
летальным исходом, и родители погибших детей мгновенно начинают длительную тяжбу
против медицинских работников, якобы угробивших сына или дочь.

Профессор В. Марилов приводит собственное
клиническое наблюдение. Больная А., 36 лет, не замужем, находилась в
хирургическом отделении больницы по поводу старого спаечного процесса,
развившегося после удаления аппендикса 4 года назад. Больная всячески настаивала
на удалении спаек, так как спаечный процесс доставлял ей "невыносимые
страдания". Но хирургов смутили некоторые обстоятельства: большое количество
послеоперационных рубцов в области живота. По словам пациентки, ей ранее
неоднократно иссекали спайки. Больная считала, что по каким-то причинам спаечный
процесс принял злокачественное течение и  единственный путь прервать такое
течение - нож хирурга.

Врачи отметили, что болевые ощущения от спаек
носили странный характер: совершенно не зависели от физических нагрузок, а также
от позы пациентки, но всегда провоцировались ее эмоциональным состоянием.
Наличие большого количества постоперационных рубцов на коже живота, а главное,
четкая взаимосвязь болевого синдрома со стрессовыми моментами и отсутствие
четкой клинической картины реального спаечного процесса заставили хирургов
обратиться за помощью к психиатру. В частной беседе лечащий врач высказал
предположение о том, что больная симулирует заболевание.

В разговоре с психиатром женщина пыталась
сама директивно навязать линию беседы, ловко уклонялась от конкретных вопросов,
пересказывала истории болезней соседей по палате, акцентируя особое внимание на
"врачебных ошибках и промахах". При этом она проявляла знание хирургических
терминов, а также владела весьма сносной информацией не только о своем
заболевании, но и о страданиях других пациентов.

В процессе беседы удалось восстановить
картину ее заболевания в динамике. "Приступ аппендицита" случился у больной 4
года назад во время отдыха на юге после кратковременного, но бурного курортного
романа, который кончился полным крахом. Однажды поздно вечером, уже после 
разрыва с любимым человеком, женщина почувствовала сильную боль в правой
подвздошной области. Прибывший по вызову врач заподозрил воспаление аппендикса,
больная была госпитализирована в хирургическое отделение и молодым дежурным
хирургом в ту же ночь прооперирована. Как объяснили больной позже, у нее
оказался ложный аппендицит, то есть на самом деле воспаления придатка не было,
но, поскольку брюшина уже была вскрыта, аппендикс удалили. В последующем, в
течение года, никаких послеоперационных осложнений не было. Однако через год,
после очередной неудачной попытки выйти замуж, больная ночью вновь стала
испытывать боли в правой подвздошной области. Скорой помощью была доставлена в
больницу и с диагнозом "спаечный процесс" прооперирована.

В последующем женщина еще 3 раза попадала на
операционный стол с таким же диагнозом, причем "обострение" всегда наступало
после какого-либо важного "жизненного кризиса" (как правило, связанного с
неудачной попыткой завести семью), поздно вечером или глубокой ночью. Боли при
этом всегда носили "невыносимый характер", сопровождались драматизмом и
определенной театральностью (так называемая "истерическая паника"). Больная сама
отмечала определенную причинно-следственную связь между стрессами и обострением
"спаечного процесса", объясняя это своей повышенной эмоциональностью.

Пациентке назначили нейролептики в небольших
дозах. Буквально через 3 дня после начала их приема болевые ощущения стали
затухать, и клиника "спаечного процесса" постепенно редуцировалась.

Данный случай - наиболее типичный вариант
синдрома Мюнхгаузена, связанный с симптоматикой так называемого острого живота.
Он манифестировал у личности истерического склада после выраженного стресса.

 Татьяна КУЗИВ,

 корр. "МГ".