Ошибку пора исправить

Больных с ортопедической патологией до сих пор лечат врачи всех специальностей.

 Недавно в Москве проходила Международная
научно-практическая конференция "Пожилой больной. Качество жизни". Научная
программа конференции включала множество вопросов: гериатрические аспекты
кардиологии, гастроэнтерологии, ревматологии, урологии, хирургии, офтальмологии
и так далее. На одной из секций речь шла об остеоартрозе, его терапии и
хирургических аспектах лечения. К сожалению, заседание этой секции собрало не
так много участников. Причина в том, что врачи недооценивают это  тяжелое
заболевание. Куда серьезнее представляются им проблемы, связанные с лечением 
органов пищеварения  или кровообращения у пожилых больных...

А ведь по статистике на долю остеоартроза
приходится до 80% всей суставной патологии и от 50 до 75% всех ревматических
болезней. Убытки, связанные с лечением таких пациентов, растут постоянно, и в
последние годы составляют до 2,5% валового национального дохода развитых стран.

О рациональном лечении больных с
остеоартрозом, и в первую очередь крупных суставов, коксартрозом и гонартрозом
как наиболее частой и сложной ортопедической патологии, а также о проблемах 
организационного характера, которые во многом мешают такому рациональному
лечению, мы беседуем с заведующим ортопедическим отделением госпиталя для
ветеранов войн № 2 Москвы, врачом-ортопедом высшей категории с более чем
40-летним стажем работы, кандидатом медицинских наук Авениром НАДЕЕВЫМ.

- На сегодняшний день налицо полная
несостоятельность здравоохранения в оказании помощи ортопедическим пациентам на
амбулаторном этапе. Допущенная в прошлом грубейшая ошибка по исключению из
штатного расписания поликлиник ортопеда привела к тому, что ортопедических
больных, в том  числе и с остеоартрозом, до сих пор лечат хирурги, ревматологи,
терапевты, неврологи. Не обладая ортопедическими знаниями, эти специалисты не
могут оказать действенной помощи больным с коксартрозами и гонартрозами,
зачастую переводя заболевание в запущенное состояние, продолжая десятилетиями
применять неэффективные, консервативные методы. В результате большинство
пациентов с коксартрозом и гонартрозом лишены общения с ортопедом и продолжают
лечиться в поликлиниках у врачей других специальностей. Ортопеды в России
наблюдают обычно запущенные формы артрозов, когда уже и оперативное лечение
малоэффективно. Все это связано с тем, что на амбулаторном приеме, где получают
лечение большинство наших пациентов, не было и нет ортопеда.

  Некому поднимать эту службу, некому
требовать, бить в колокола. Да, сейчас наше здравоохранение идет по пути
создания крупных лечебно-диагностических центров, в состав которых вводятся
ортопеды. Это, конечно, хорошо, но для такого огромного мегаполиса, как Москва,
все равно недостаточно. Проблема в том, что ортопедический больной должен
постоянно наблюдаться у специалиста. Ну придет пациент один раз к ортопеду
центра, здесь поставят ему диагноз, скажут, как лечиться. А куда деваться нашему
больному через месяц, через два, через полгода? Он ведь не сможет постоянно
ходить в этот центр! Да и передвигаться ему трудно, у человека больные ноги.
Службу ортопедическую нужно обязательно приближать к населению, так как в каждой
поликлинике  должен быть ортопед. Ведь более 20% обращающихся за помощью больных
составляют пациенты с ортопедическими болезнями. Данная ситуация недооценивается
не просто годами, а десятилетиями!

- Авенир Анатольевич, мне приходилось слышать
ваши выступления на самых разных конференциях и конгрессах. Вы постоянно
говорите о том, что, например, остеоартроз - заболевание исключительно
ортопедическое, хотя ревматологи утверждают обратное...

- И совершенно необоснованно! Воспитано уже
не одно поколение терапевтов и ревматологов, которые упорно считают остеоартроз
заболеванием своей специальности. Более того, создано мировоззрение о
консервативном лечении  всех артрозов мелких и крупных суставов без учета
своеобразной функции крупных суставов нижних конечностей. Появились специалисты
- артрологи, а также целая наука - артрология, разрабатывающая одну и ту же
технологию лечения артроза вот уже на протяжении полувека - воздействием
различных препаратов на дегенеративно-дистрофический процесс.

Все научные исследования, начиная с открытия
в 1963 г. первого нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП)
индометацина и более 20 лет назад первого представителя хондопротекторов -
структума, заключаются, как правило, в изучении их лечебного действия на
воспалительный  и деструктивный компоненты артроза. Во всех исследованиях
отмечается положительный результат лечения препаратами НПВП и хондопротекторами,
однако не указываются отдаленные результаты лечения, а это является основным
показателем их эффективности и критерием истины. Ортопеды, да и сами больные,
хорошо знают, что результаты медикаментозного лечения остеоартроза
неутешительны. Он прогрессирует.

Безусловно, сами по себе исследования новых
препаратов очень нужны, и в этом направлении достигнуты определенные успехи.
НПВП  и хондопротекторы необходимы для многих пациентов с остеоартрозами мелких
суставов, для тех, кто отказывается от оперативного лечения или имеет
противопоказания к нему. Все эти лечебные средства нужны и самим ортопедам и
применяются в послеоперационном периоде как вспомогательное медикаментозное
лечение с противовоспалительной и хондопротекторной целью. Поэтому, конечно,
научные работы ревматологов и артрологов нельзя назвать тупиковыми.

Тем не менее, работая в ортопедической
клинике с пациентами пожилого и старческого возраста, мы видим что применяемое
на протяжении 5, 10 или 15 лет, не приносит облегчения больным, а, наоборот,
ведет к запущенности артроза, и ортопеды вынуждены применять крайние меры -
эндопротезирование суставов. В наше время подобные операции доступны не каждому
пациенту. Своевременная встреча с ортопедом позволила бы избежать крайних мер.

Увлечение длительным медикаментозным лечением
остеоартрозов, особенно крупных суставов, не оправдано! Такие больные должны
своевременно консультироваться ортопедами. Во всем мире это - закон для врачей.
В противном случае напрасно тратятся на лечение годы жизни больного,
государственные и личные деньги, вводятся в заблуждение пациенты. А истина
заключается в оперативном лечении остеоартроза.

- Получается, что врач вводит в заблуждение
не только больных, но и самого себя?

- Вероятно, подобное заблуждение невольное.
Суть его сводится к недооценке истинной причины, то есть этиологии артроза
крупных суставов. Думаю, что как отечественная, так и зарубежная
ревматологическая наука, взявшая на себя роль изучения и лечения артрозов,
грешит этим. Многие доступные нам классификации остеоартрозов построены без
учета этиологии. Даже в последней крупной монографии украинских авторов -
ревматологов В.Коваленко и О.Борткевича "Остеоартроз" отсутствует раздел
этиологии. В ней, как и в других аналогичных работах, подробно описывается
патогенез, суть биохимических изменений в артрозном суставе, воздействие на них
НПВП и хондопротекторов. Только нет рассуждений о первопричине артроза и нет
отдаленных результатов лечения, не прослежена судьба пациентов на протяжении
нескольких лет. Создается впечатление, что все об этом умалчивают.

Отдавая, тем не менее, должное авторам
монографии и подтверждая тезис о решающей роли ортопеда в лечении остеоартроза,
полезно привести краткую выдержку из этой книги: "Врач терапевтического профиля
должен помнить, что каждый больной с остеоартрозом, независимо от стадии
заболевания, должен быть проконсультирован ортопедом, который решает вопрос о
необходимости и объеме хирургического вмешательства. Рекомендации
хирурга-ортопеда следует обязательно учитывать". К великому сожалению, это
делается крайне редко.

Литературные данные и наши исследования
показывают, что основная, самая частая причина коксартроза и гонартроза -
дисплазия (до 87-90%), то есть нарушение нормальной анатомической формы
суставообразующих концов костей и других тканей сустава с извращением
биомеханики и перегрузкой заинтересованных участков сустава.

При дисплазии тазобедренного сустава могут
быть недоразвитие элементов вертлужной впадины, неправильная ее ориентация к
саггитальной и фронтальной плоскостям, измененные шеечно-диафизарный угол бедра
и  отклонение шейки бедра. Как следствие - децентрация головки относительно
впадины, дефицит покрытия головки крышей впадины и перегрузка нагружаемых зон.

В коленном суставе также присутствует 
комбинация нарушения  анатомии: разной степени гипоплазия мыщелков бедра и
скошенность суставных площадок большеберцовой кости, которые ведут к фронтальным
деформациям в коленном суставе. Появление фронтальных деформаций с перегрузкой
соответствующих отделов сустава является первопричиной артроза. Возникает 
закономерный вопрос: почему у одних больных артроз начинается уже в молодом
возрасте, у других - в 50 лет, у третьих - в 80?

Величина дисплазии определяет степень
перегрузки  и время наступления импичменд-синдрома. При незначительных
нарушениях анатомической формы суставных концов костей износ хрящевого покрытия
может длительно компенсироваться его физиологическим восстановлением. Но
наступает момент (проходят годы, постепенно увеличивается бытовая и
производственная нагрузка, увеличивается вес больного и так далее), когда эта
гармония нарушается, процесс воссоздания начинает отставать от разрушения, и у
одних людей первые признаки, а затем манифестация клиники артроза появляются в
50-60, у других - в 80 лет. При более выраженной дисплазии и значительном
перегрузочном компоненте остеоартроз может начаться раньше, и в 40, и  даже в 20
лет. 

Этиологически остеоартроз всегда вторичен,
поскольку имеется какая-то первопричина. И задача специалиста - найти ее. При
посттравматических артрозах имеют место инконгруэнтность суставной поверхности,
резкая перегрузка, ишемия отдельных зон, при постартрических - изменения
хрящевого покрытия воспалительного происхождения, различные обменные и
специфические нарушения при других артрозах.

- А по какому принципу должна строиться
классификация артрозов?

- Прежде всего, по этиологическому принципу,
а не по локализации процесса, что преобладает в классификациях ревматологов.
Врач просто не разберется в первопричине заболевания, и лечение может быть
неадекватным.

Мы предлагаем этиологический вариант
классификации остеоартрозов, которые делим по частоте распространенности  на
диспластические, посттравматические, постишемические и постартритические.
Последние подразделяются на ревматоидные - ревматические, инфекционные
специфические и неспецифические, неинфекционные и редкие формы. Идиопатический 
артроз нами пока не вычеркнут и занимает последнее место, но, считаем, что при
современных диагностических возможностях он изживает себя.

Поскольку все остеоартрозы вторичные,
лечебные мероприятия должны быть направлены на первопричину. Операции подлежат
больные с диспластическими, посттравматическими, постишемическими
остеоартрозами, где нарушена анатомия, конгруэнтность, имеются признаки
остеонекроза. Также подлежат операции и больные с постартритическими стадиями
III-IV степени, особенно когда поражены суставы нижних конечностей. 

Ортопедическая наука в настоящее время, как и
в старые времена, располагает большим арсеналом оперативных методов. Что
касается, например, коксартроза, то сейчас методом выбора в его лечении является
тотальное эндопротезирование. Эта локализация остеоартроза лечится только
оперативно, за исключением начальной стадии.

 - Насколько мне известно, все-таки что-то
сдвигается с места. Так решением коллегии Департамента здравоохранения Москвы
взят, наконец, курс на обеспечение поликлиник города ортопедами...

 - Да, но программа весьма долгосрочная и
трудная, и, по нашему мнению, в ее воплощении в жизнь должны обязательно принять
участие федеральные структуры, так как основная задача в том, чтобы эта хорошая
идея не ушла в песок.

Что мы предлагаем? В настоящее время можно
без материальных затрат подготовить всех хирургов поликлиник по амбулаторной
ортопедии, тем более что на приемах у хирургов до 80% больных ортопедического
профиля, то есть фактически поликлинические хирурги уже являются амбулаторными
ортопедами, только без специальных ортопедических знаний. В этой связи мы
считаем, что уже сейчас необходимо провести кадровую реорганизацию. На наш
взгляд, в любой поликлинике достаточно иметь одну ставку хирурга или даже
полставки, потому что чисто хирургическая патология занимает от 20 до 30% всех
обращений к хирургу. Остальные больные - исключительно ортопедические. На
основании этого и во исполнение приказа Департамента здравоохранения Москвы
многих хирургов поликлиник следует переквалифицировать в ортопедов, как это и
было сделано нами в прошлом году. Сначала мы обучили ортопедической патологии
крупных суставов всех хирургов поликлиник Юго-Восточного округа столицы, а
первая группа из пяти хирургов прошла переквалификацию и сертификационный
трехмесячный цикл на кафедре травматологии и ортопедии ФППОВ ММА им.
И.М.Сеченова  по специальности "ортопедия-травматология". Эти ортопеды пока
будут работать в головных поликлиниках и станут первым консультативным звеном
для других врачей, но основная цель - обеспечить ортопедами все поликлиники.

С марта текущего года для всех хирургов
начинаются двухнедельные курсы по амбулаторной ортопедии.   В ряде случаев
обучение возможно без отрыва от производства.

Словом, необходима серьезная разъяснительная
работа с хирургами, что позволит без дополнительного поиска людей во многом 
разрешить кадровую проблему своими силами. И ортопедические больные смогут,
наконец, получать квалифицированную ортопедическую помощь. В столице можно
кардинально улучшить ситуацию с ранней диагностикой, адекватным современным
амбулаторным и стационарным лечением пациентов с ортопедической патологией.

Беседу вела Татьяна КУЗИВ,

 корр. "МГ".