Аритмология и хирургия
Само провидение помогло российским клиницистам избрать правильное направление исследований
Хирургия нарушений сердечного ритма -
направление, которое за почти 30 лет прошло путь от рождения до клинического
расцвета. Сейчас нет такого вида аритмий, который нельзя было бы вылечить с
помощью операций и манипуляций, проводимых в специализированных центрах.
О нелегком и одновременно стремительном
становлении аритмологии - наша беседа с одним из тех, кто стоял у ее истоков,
руководителем отделения хирургического лечения нарушений сердечного ритма
Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, президентом
Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии,
аритмологии и кардиостимуляции, членом-корреспондентом РАМН Амираном РЕВИШВИЛИ.
- Амиран Шотаевич, прежде, чем говорить об
успехах современной хирургии нарушений сердечного ритма, хотелось бы вспомнить,
как возникло это направление...
- Я пришел в Институт сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н.Бакулева в сентябре 1979 г. И уже в декабре академик РАМН Лео
Бокерия (тогда заместитель директора института) предложил мне заниматься
проблемой диагностики и лечения аритмий. К тому времени он ознакомился с работой
клиницистов Дьюкского университета (Северная Каролина, США) и клиники
Пети-Сальт-Петрие в Париже, где начали проводить первые хирургические операции
при нарушениях ритма сердца. В нашей стране первые операции начались в
каунасской клинике академика АМН СССР Юргиса Бредикиса (впоследствии он,
академик РАМН Лео Бокерия, профессор Феликс Букаускас и Амиран Ревишвили
получили в 1986 г. Государственную премию СССР. - А.Х.). В Каунасе основной
акцент делался на электрокардиостимуляцию. Очень многие вопросы тогда не были
ясны, а клинические результаты были весьма разными.
Я ознакомился с литературой (только
американцами тогда предлагалось более 15 новых технологий в этом направлении), и
в начале 1980 г. мы начали заниматься операцией изоляции левого предсердия как
источника эктопической тахикардии (с искусственным кровообращением). Идея была
предложена параллельно американскими учеными Уильямсом и Каксом. Надо сказать,
что это было каким-то провидением: сейчас ясно, что подавляющее число аритмий
связано именно с левым предсердием! С направлением исследований мы не ошиблись.
Все первые операции выполнил в 1981 г. Лео
Бокерия, которому принадлежит ведущая роль в данном направлении медицины. Он
стратегически выстроил план исследований, к которым присоединился талантливый
инженер Валерий Авалиани, создавший впоследствии первый отечественный
кардиостимулятор и первые системы картирования. Мы получили патенты за свои
изобретения, среди которых был метод холодового воздействия на ткани сердца для
восстановления сердечного ритма, которое рассчитали с помощью физиков. Я в
основном отвечал за диагностику и поиск источников аритмий. Мне очень
пригодились тогда знания по анатомии и физиологии, полученные в годы учебы 1-м
Московском мединституте.
Тесно сотрудничали мы тогда с группой
профессора Юрия Петросяна, они помогали зондировать полости сердца, сделать
первую операцию по созданию блокады при мерцательной аритмии. Многие методики
были выполнены впервые в мире. Так, у 18-летнего пациента после коррекции
дефекта межжелудочковой перегородки были пароксизмы трепетания предсердий. Мы
впервые в мире устранили их с помощью фульгурации - направления энергии высокого
разряда в аритмогенную зону. У этого пациента трепетания не возникали больше
никогда. Это была катетерная процедура, но большинство операций все-таки было на
открытом сердце. То были первые шаги, которые не всегда сопровождались удачей.
- Получилось, что вы сразу влились в мировую
элиту в своем направлении?
- Так оно и было. В 1985 г. академик РАМН Лео
Бокерия сделал доклад в Париже о нашем опыте из 30 подобных операций. В то время
катетерные вмешательства были единичными, но мы были уверены, что со временем
они станут превалирующими. Это произошло только в 1993 году, а сегодня 99%
процедур воздействия на аритмогенные очаги осуществляются именно так - с
95-100%-ной эффективностью. А когда-то эффективность составляла только 25%. Так
в России появилась интервенционная аритмология. Сегодня нет такого вида
нарушений ритма сердца, который нельзя бы было устранить с ее помощью.
Нами были предложены методика компьютерной
топической диагностики нарушений ритма сердца и их радикальное устранение с
помощью малотравматичных катетерных операций. Нам принадлежит мировой приоритет
в разработке алгоритмов для электрофизиологической диагностики наджелудочковых и
желудочковых тахиаритмий, разработаны многокамерные имплантируемые
кардиовертеры-дефибрилляторы, которые применяются более чем в 20 странах мира.
Нами впервые предложена оригинальная
классификация вариантов синдромов предвозбуждения желудочков, описана
аритмогенная дисплазия правого предсердия, приводящая к трепетанию предсердий,
разработаны методики их лечения.
С помощью "большой" хирургии мы открыли
патологоанатомические субстраты, источники аритмий сердца, раньше же считалось,
что происхождение их связано с нейрогенными факторами. Мы брали биоптаты
аритмогенной ткани и изучали их под микроскопом, видя источники аритмогенеза,
стали понимать это морфологически.
- Каково происхождение источников аритмий
сердца?
- Это врожденные факторы (например, синдром
Вольфа - Паркинсона - Уайта, врожденные дополнительные проводящие пути - с ними
рождается 0,3% людей) и приобретенные (после перенесенных пороков сердца,
миокардиты и т.д.). Аритмий огромное количество, ими страдает каждый третий
пациент в кардиологической клинике. В России около 1,5 млн человек живет с
мерцательной аритмией. Это в основном возрастная группа, отсюда огромное число
вызовов скорой помощи.
Сегодня мы начали понимать, отчего возникают
аритмии, - с помощью катетерных технологий и современных методов
низкоэнергетической магнитной навигации. Появились новые, более управляемые
электроды, которые позволяют представить картину электродинамики сердца в цвете
и трехмерном пространстве с точностью до десятых долей миллиметра. Все идет к
тому, что вся диагностика будет вообще не инвазивна - с поверхности тела.
- Летом прошлого года вы с успехом провели
первый съезд аритмологов. Как написала тогда "МГ", "Москва изучала ритмы
планеты". Каковы задачи ведущих специалистов мира?
- Мировая аритмология развивается по четко
определенным путям. Это фундаментальные исследования, на которые в ведущих
западных странах направляются очень большие инвестиции. Научные работы позволят
выявить генетические маркеры нарушений ритма сердца (они есть у большинства
аритмий). Если мы будем знать ген, отвечающий за ту или иную каналопатию, то
можно будет устранять их причину. Такие исследования особенно активно проводятся
в Италии, США. В Сиракузах недалеко от Нью-Йорка работает уникальный центр,
возглавляемый одним из ведущих аритмологов мира Жозе Халифе, который также был
участником нашего прошлогоднего съезда. Интересно, что большинство его ведущих
сотрудников - наши бывшие соотечественники, в основном из подмосковного
наукограда Пущино.
Второе направление исследований - внезапная
смерть. Это социальная проблема, требующая серьезных вкладов государства. Третий
аспект - новые антиаритмические препараты, не имеющие побочных эффектов. Все
препараты, которыми мы пользуемся сегодня, имеют те или иные побочные эффекты.
Сейчас с помощью специальной селекции можно создать новые лекарства, имеющие
направленное действие против конкретного вида аритмии и не влияющие на структуры
сердца. Пока они на стадии испытания, думаю появятся в ближайшие 3-4 года.
Ожидается и дальнейшее развитие
интервенционной аритмологии - устранение нарушений ритма сердца воздействием на
источник аритмии. Технологии совершенствуются постоянно: используются последние
достижения компьютерной техники и т.д. Это прогресс не только для медицины, но и
в целом для человечества.
Важнейший аспект - выявление факторов риска
до критического события. С помощью специальных исследований и новых технологий
мы заранее сможем прогнозировать развитие заболевания. Пока же знаем, что
факторами риска являются возраст после 40 лет, низкая насосная функция сердца,
перенесенный инфаркт миокарда и другие. Нам нужны более точные критерии, потому
что при определенных условиях у одного человека может наступить внезапная
смерть, а у другого нет. Над этим работают ведущие клинические центры мира.
- Ваш центр оснащен как зарубежным, так и
отечественным оборудованием. Что-то мы можем производить и в России?
- Можем, и это прежде всего касается
диагностических аппаратов. Однако печально, что в России не производятся
катетеры - технически это не самое сложное изделие. Сделав государственный заказ
на каком-то предприятии военно-промышленного, мы могли бы ежегодно экономить
миллионы рублей. Пока же каждый импортный катетер обходится в 1,5 тыс. долл.
Надеюсь, что предложенная НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН программа по лечению
аритмий и внезапной смерти, в которую внесена позиция по разработке медицинской
техники, будет профинансирована.
- Каковы перспективы профилактики внезапной
смерти в нашей стране?
- В России в год внезапная смерть от аритмии
настигает около 250 тыс. человек. Существуют задачи по экстренной профилактике
внезапной смерти (на улице, в аэропорту и т.д.) - с помощью дефибрилляторов и по
плановой профилактике: мы должны ставить хотя бы 150-180 имплантируемых
устройств на миллион человек, а не 100, как сейчас. В США делается 300
имплантаций в год на миллион населения, и считается, что это 50% от
необходимого. У нас же пока огромная часть популяции остается беззащитной.
Причем организационные проблемы этой программы решены, остаются вопросы
экономические. Мы участвовали в разработке имплантируемых устройств, ввели в них
оригинальные алгоритмы, получив за это американские, немецкие и другие патенты.
Мы должны исходить из того, что пациент не
может сам приобрести такое устройство, специалисты же должны выявлять группы
таких больных и рекомендовать им соответствующий аппарат, обеспечивающий
профилактику аритмий.
- За рубежом открытая кардиохирургия и
интервенционная аритмология - это разные специальности...
- Мы одновременно занимаемся и большой
хирургией, и интервенционной аритмологией - в нашем центре это можно
реализовать. Считаю, что будущее за владеющими и теми и другими навыками -
работой как на открытом сердце, так и с помощью катетеризации.
В 1998 г. в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН был
создан Федеральный центр хирургической аритмологии. За прошедшие 7 лет проведено
7 школ подготовки специалистов нашего направления. Они включали обучение
практическим навыкам, теоретический экзамен. Мы издаем руководства, брошюры,
часто выезжаем в регионы, проводя там совместные операции.
На сегодняшний день в России работают 347
сертифицированных специалистов по интервенционной аритмологии. Но необходимо в
два раза больше. С другой стороны, не хватает операционных. Более 100 российских
центров занимается аритмиями, но лишь процентов 15 из них реально соответствуют
современным стандартам.
Впрочем, всего 8 лет назад было всего три
таких центра - в Москве, С.-Петербурге и Томске. Сейчас могут похвастать
хорошими результатами Самара, Екатеринбург, Воронеж, Мурманск, Новосибирск,
Тюмень, Ханты-Мансийск, уже три центра в С.-Петербурге. Список можно продолжить.
Подавляющее число специалистов проходили учебу у нас.
Беседу вел Альберт ХИСАМОВ,
корр. "МГ".
