ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ - НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В АРТРОСКОПИИ

Наблюдения и результаты лечения

В последние годы проблема оперативного
лечения дегенеративнодистрофических поражений коленного сустава считается одной
из наиболее актуальных в ортопедии. О применении лазерной артроскопии при данной
патологии, оптимальной системе лазерного воздействия на ткани, клинических
наблюдениях и результатах лечения с помощью этого нового малоинвазивного метода
рассказывает профессор кафедры травматологии и ортопедии ФППО Московской
медицинской академии им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук Сергей ИВАННИКОВ.

- Дегенеративно-дистрофические поражения
коленного сустава

(ДДПКС) при отсутствии лечебных мероприятий
могут привести к различным ограничениям его функции вплоть до нарушения
опороспособности нижней конечности. Кроме того, эффективность сохранных операций
снижается по мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса.
Несмотря на накопленный к настоящему времени опыт оперативного лечения этих
заболеваний значительный удельный вес неудовлетворительных результатов и
осложнений заставляет проводить поиск малоинвазивных атравматичных направлений
коррекции данной патологии. К таким малоинвазивным направлениям относится как
артроскопия, которая уже прочно вошла в арсенал оперативной ортопедии, так и
новое направление - лазерная артроскопическая хирургия.

До настоящего времени сохраняется
несоответствие между результатами клинического применения в ортопедии и
травматологии высокоэнергетического лазерного излучения и уровнем научных
разработок по этой проблеме. Например, не разработаны общие показания к
применению такого излучения при оперативном лечении дегенеративно-дистрофических
поражений коленного сустава, не определены принципы операций в зависимости от
локализации  и распространенности патологического процесса и так далее.

Но в последние годы отмечается всеобщее
стремление к совершенствованию лечения ДДПКС, и это заключается прежде всего в
использовании малотравматичной артроскопии при большинстве оперативных
вмешательствах на коленном суставе. Артроскопические манипуляции позволяют
раньше приступать к реабилитации и быстрее получать эффект от восстановительного
лечения.

Изучая ранее предложенные методики лечения
дегенеративнодистрофических поражений коленного сустава, мы видим, что каждая
методика в отдельности дает положительный эффект менее чем в 50% случаев
(высокая остеотомия большеберцовой кости, абразивная хондропластика). Другая
группа методик, снижая болевой синдром, не останавливает прогрессирование
дегенерации суставного хряща, а иногда и усиливает его (механическая пенетрация
субхондральной кости, менискэктомии, синовэктомия). Все эти методики, являясь
более высокой ступенью развития ортопедической хирургии, по сравнению с
открытыми операциями на коленном суставе, оказываются, тем не менее,
недостаточно прогрессивными из-за большого количества осложнений. Поэтому поиск
более эффективных и менее травматичных способов лечения подводит специалистов к
необходимости использования лазера при артроскопических операциях на коленном
суставе.

Особые свойства лазерного изучения - это
монохроматичность, когерентность, высокая направленность. Монохроматичность
(излучение одной определенной длины волны), когерентность (согласованное
протекание во времени волновых процессов) и высокая направленность позволяют
создавать высокую концентрацию энергии на ограниченных площадях воздействия, что
дает возможность избирательно коагулировать, испарять и рассекать биологические
ткани. Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на том,
что энергия светового пучка резко повышает температуру на небольшом участке. В
облучаемом месте температура при необходимости может быть повышена до тысячи
градусов, что приводит к мгновенному сгоранию и испарению тканей на данном
участке. При этом в окружающих тканях тепловое воздействие распространяется  на
очень небольшое расстояние (1-2 мм). Особенности биологического действия
лазерного луча зависят от длины волны, длительности импульсов, мощности
излучения, а также от структуры и свойств облучаемых тканей. В этом плане
суставной хрящ и субхондральная кость изучены мало.

Лазерная хирургия стала активно развиваться
благодаря возможности использовать лазер совместно с эндоскопическими
методиками. Еще одним позитивным моментом для развития послужило то, что при
начальных стадиях использования высокоэнергетического лазерного излучения при
артроскопии, при первых попытках ее применения в клинике, осложнений было
меньше, чем при использовании обычных механических и электрокоагуляционных
инструментов.

Лазерное направление в хирургии коленного
сустава очень перспективное, особенно лазерная хондропластика и синовэктомия,
при которых коррекция дегенеративно-дистрофических процессов осуществляется на
качественно новом уровне.

Лазер обладает хорошим гемостатическим
эффектом. А так как раньше синовэктомия всегда сопровождалась сильными
кровотечениями, то часто прибегали к помощи жгута, что приводило к осложнениям.
Учитывая это,  специалисты стали проводить лазерные синовэктомии, при которых
положительный эффект наблюдался от 83 до 97% случаев.

Исследования показали, что для суставного
хряща оптимальная мощность лазерного воздействия составляла 25-30 Вт, при
которой лазер позволял выпаривать этот хрящ, коагулировать и заглаживать его со
скоростью перемещения световода - 2-2,5 мм/с. При воздействии на мениск лазерное
излучение стимулирует клеточную пролиферацию и кровоснабжение ткани мениска. При
лазерной синовэктомии происходит выпаривание реактивно измененного
поверхностного слоя, с коагуляцией расширенных сосудов, без затрагивания более
глубоко лежащих слоев.

При обследовании пациентов нами
использовались следующие методы: клинический, рентгенологический, УЗИ, МРТ,
биомеханический и электрофизиологический, а также методика анкетного
тестирования и артроскопическая диагностика. При клиническом обследовании
учитывали синовит, болевой синдром, деформацию в коленном суставе, гипотрофию
мышц бедра. При рентгенологическом обследовании пациентов мы обращали внимание
на взаимоотношение контуров мыщелков бедра, тибеофеморальный угол, положение
надколенника, однородность и плотность костной ткани бедренного и
большеберцового компонентов.

Обследование пациентов выявило необходимость
оперативной

коррекции не только суставного хряща, но и
других структур коленного

сустава, вовлеченных в
дегенеративно-дистрофический процесс.

Использование артроскопии при диагностике и
лазерной хирургии коленного сустава имело много преимуществ: малая
травматичность, максимальная достоверность диагностики внутрисуставной
патологии, использование артроскопического визуального контроля при выполнении
всех этапов внутрисуставных лазерных методик.

Применение биомеханических и
электромиографических исследований позволяло оценить функциональное состояние
нижней конечности до операции, что помогло спрогнозировать адекватную тактику
реабилитации. А при двустороннем гонартрозе, при сходной
клинико-рентгенологической симптоматике, решить вопрос: с какой конечности
предпочтительнее начать хирургическое лечение.

За семь лет под нашим наблюдением находились
587 больных в возрасте от 15 до 87 лет с дегенеративно-дистрофическими
поражениями коленного сустава. Среди наших пациентов были 323 женщины и 264
мужчины. Срок обращения в клинику после начала заболевания составил от трех
недель до 14-15 лет. Основную часть нашего клинического материала составляли
пациенты старших возрастных групп, и внутрисуставная патология у них в
большинстве случаев была сочетанная. Например, наряду с хондромаляцией
суставного хряща наблюдались воспалительные изменения синовиальной оболочки с
наличием выпота в суставе. При II-III стадиях деформирующего остеоартроза
наблюдались дегенеративные повреждения менисков, а наряду с ними - частичное
повреждение передней крестообразной связки.

Срок отдаленных наблюдений составил от 6
месяцев до 3 лет, что позволило достаточно объективно оценить результаты
лечения. Они были прослежены у 564 пациентов. Оценка исходов лечения включала в
себя клиническое обследование, рентгенографию, УЗИ, МРТ, биомеханическое
обследование, электромиографию, артроскопическое обследование. При клиническом
осмотре мы проводили тестирование по системе Э.Р.Маттиса (100-бальная шкала).
Система оценки включала следующие параметры: болевой синдром, синовит с выпотом
в коленный сустав, гипотрофию мышц бедра, выполнение движений, ходьбу,
ограничение движений в коленном суставе, нарушение структуры коленного сустава,
необходимость дальнейшего лечения, функциональную непригодность пораженной
конечности. Анализ рентгенологических признаков выявил определенные
закономерности: после внутрисуставных лазерных операций, при проведении
многоканальной электростимуляции мышц в ходьбе в послеоперационном периоде и
соблюдении режима труда и отдыха не отмечено дальнейшего сужения суставной щели
и уплощения мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Биомеханическое и электромиографическое
обследование проведено у 31 пациента. При биомеханическом исследовании
установлено снижение асимметрии нагрузки, снижение степени хромоты после
операции, повышение устойчивости ходьбы и нормализация походки. На фоне
проведенного лечения у всех обследованных больных отмечалась положительная
динамика электрофизиологических параметров больной конечности.

Контрольная артроскопия была выполнена у 27
пациентов. Учитывая, что всем им была произведена лазерная хондропластика, 
контрольная артроскопия носила характер плановой санации коленного сустава в
период сезонного обострения (весна-осень) деформирующего остеоартроза и
одновременно визуального контроля места хондропластики с взятием биопсии. У всех
пациентов через 6-12 месяцев отмечено появление хрящевого покрытия на месте
дефектов суставного хряща после лазерной перфорации субхондральной кости. У
четырех пациентов на биопсии обнаружен волокнистый хрящ, у шести пациентов -
гиалиноподобный хрящ. Толщина регенерирующего хрящевого покрытия варьировала от
0,5 до 1,5 мм. При контрольной артроскопии у тех пациентов, кому ранее
проводилась лазерная синовэктомия,  синовиальная оболочка визуально была обычной
бледно-розовой окраски без признаков гипертрофии.

Причинами ранних послеоперационных осложнений
являлся наркоз, после которого у трех больных отмечалась головная боль в течение
двух дней. Гемартроз во время операции и в послеоперационном периоде наблюдался
так же у трех больных. Он был связан не с манипуляцией внутри сустава, а с
повреждением мелких сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки при
артроскопическом доступе. Гемартроз купировался после 1-2 пункций коленного
сустава.

В целях профилактики возможных сосудистых
расстройств мы провизорно накладывали пневможгут на бедро и использовали только
в крайнем случае, при резком ухудшении визуального контроля при кровотечении из
мелких сосудов.

Поздние послеоперационные осложнения отмечены
у пяти больных. К таким осложнениям мы отнесли рецидивирующий синовит,
ограничение движений в коленном суставе и мышечную гипотрофию. Эти осложнения
купировались консервативным лечением.

На основании литературных данных, нами было
избрано функциональное восстановительное лечение в послеоперационном периоде -
многоканальная электростимуляция мышц. Эффект ее основан не только на устранении
мышечного дефицита. Спектр лечебного воздействия методики значительно шире и
включает в себя противоболевой, сосудорасширяющий, трофический эффекты.
Электростимуляция оказывает положительное влияние на рецепторный аппарат
сосудов, сухожилий, связок, а в ходьбе она не только восстанавливает функцию
мышц, но и осуществляет коррекцию неправильного стереотипа ходьбы. Эта методика
совмещала в себе эффект от миостимуляции в покое с одновременным занятием ЛФК и
силовой гимнастикой.

При окончательном анализе отдаленных
результатов лечения 564 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет нами получено 520
хороших результатов, 42 удовлетворительных и 2 неудовлетворительных результата
лечения.

Было подтверждено, что оптимальная мощность
лазера для хирургических операций на суставном хряще, субхондральной кости,
мениске, синовиальной оболочке находится в диапазоне от 20 до 30 Вт.
Исследование содержания протеогликанов в суставном хряще можно использовать как
прогностический критерий для обоснования тактики оперативного лечения с
применением лазерного излучения и послеоперационного ведения больных, а также
для контроля прогрессирования деформирующего артроза.

Что касается рациональных методик лазерной
артроскопической хирургии, то, на наш взгляд, необходимо отметить следующее:
лазерная хондропластика суставного хряща имеет преимущества перед
хондропластикой механическими и моторизованными инструментами и дополняет ее;
лазерная менискэктомия не имеет альтернативы в труднодоступных местах сустава.
Во всех других случаях лазерная менискэктомия особых преимуществ перед
механической менискэктомией не имеет и дополняет ее, являясь альтернативой;
лазерная хондропластика предпочтительна при обработке дегенеративно измененных
менисков, мест отрыва и резекции менисков; лазерная синовэктомия предпочтительна
при умеренной гиперемии и умеренной гипертрофии синовиальной оболочки. При
выраженной пролиферации синовиальной оболочки сначала используется
моторизованный шейвер, а затем осуществляется лазерный гемостаз; при
деформирующем остеоартрозе коленного сустава с вальгусной или варусной
деформацией сначала необходимо произвести лазерную хондропластику, а затем
корригирующую остеотомию.

Биомеханические исследования при двустороннем
гонартрозе позволяют уточнить преимущественную сторону поражения; если же к ним
добавить электромиографические исследования функционального состояния нижней
конечности, то все вместе взятое дает возможность выработать адекватную тактику
реабилитации, причем наиболее эффективна здесь многоканальная электростимуляция
мышц.

Наши исследования подтверждают: воздействие
высокоэнергетического лазерного излучения на структуры коленного сустава
дозируется, выпаривая и коагулируя заданные участки тканей. Причем воздействие
лазером не травматично для окружающих тканей, а, значит, метод может быть
рекомендован для широкой клинической практики.

Подготовила
Татьяна КУЗИВ, корр. "МГ".