Рынок, но цивилизованный
В здравоохранении он появится только тогда, когда тариф будет учитывать все затраты медицинского учреждения
Система ОМС Самарской области всегда ставилась в пример как соответствующая
Закону о медицинском страховании, но, как известно, ничего идеального в мире
нет. В начале этого года исполнительным директором Самарского территориального
фонда ОМС был назначен Михаил ХУТОРСКОЙ, ранее работавший начальником
Департамента здравоохранения Тольятти и вице-мэром города. С какими идеями
пришел новый руководитель, что необходимо изменить в организации обязательного
медицинcкого страхования в области и в стране в целом? Эти вопросы мы задали
Михаилу Александровичу.
-Я около 9 лет возглавлял городское здравоохранение Тольятти, которое было
потребителем финансовых средств, перечисляемых через систему ОМС, - говорит
М.Хуторской. - Поэтому знаю не понаслышке, с каким трудом она внедрялась, какое
недовольство на первых порах было со стороны руководителей медицинских
учреждений. Но постепенно люди приспособились к работе в новых условиях. Ведь,
несмотря ни на что, средства ОМС помогли нашим медицинским учреждениям
продержаться на плаву в условиях глубокого социально-экономического кризиса,
хотя, конечно, величина тарифа на медицинские услуги далека от желаемой.
Есть принципиальное положение, которым я руководствуюсь как исполнительный
директор Самарского ТФОМС. Фонд - это не обособленная структура, действующая по
правилам, понятным только ей одной, а составная часть здравоохранения Самарской
области. Хотя фонд является финансово-кредитной организацией, это вовсе не
значит, что финансовые потоки непрозрачны для их потребителей - медицинских
учреждений. И если мне в период работы в практическом здравоохранении в работе
фонда что-то казалось непонятным, то теперь я могу это отнести только за счет
своих недостаточных знаний.
Значительная часть работы фондов касается нормотворчества. В первую очередь
это участие в разработке территориальной программы ОМС, правил обязательного
медицинского страхования, тарифного соглашения и ряда других документов,
регулирующих прохождение финансовых потоков в системе ОМС. Мы предложили новую
структуру фонда, перераспределили ряд функций и средств между филиалами и
исполнительной дирекцией. Это повысило ответственность руководителей филиалов,
исключило дублирование функций и, как мы рассчитываем, позволяет более
оперативно решать те задачи, которые перед нами стоят.
-Как повлияло на финансирование медицинских учреждений области снижение
единого социального налога и соответственно уменьшение отчислений в фонды ОМС?
-На функционировании здравоохранения Самарской области это никак не
сказалось. Те финансовые показатели, которые были заложены в бюджете фонда и
территориальной программе ОМС на этот год, выполняются. Стабильность ситуации
связана с тем, что администрация области четко выполняет свои обязательства по
перечислению взносов на ОМС неработающего населения. Раньше в первые месяцы года
из-за снижения уровня сбора налогов были определенные проблемы с финансированием
ЛПУ, но их удалось решить благодаря тому, что Минфин области по нашей просьбе
увеличил отчисления взносов за неработающее население в первом квартале с 25 до
28%.
Известно отношение нашего губернатора К.Титова к социальной политике и к
здравоохранению в частности, известна также требовательность министра
здравоохранения Самарской области Г.Гусаровой, которая жестко отстаивает
интересы отрасли. Это дает результат, который ощущают жители Самарской области -
потребители медицинской помощи. Нам удается улучшить финансовую обеспеченность
системы ОМС за счет увеличения уровня взносов за неработающее население. А это
значит, что у больных есть возможность получать бесплатную, доступную и
адекватную медицинскую помощь, в которой они нуждаются.
Впрочем, несмотря на то что система ОМС в Самарской области была одной из
самых эффективных в стране, средств на реализацию территориальной программы ОМС
все же выделялось недостаточно. Сейчас, когда идет работа над бюджетом фонда на
будущий год, очень важно выдержать нормативы и принципы, которые заложены в
постановлении правительства по выделению средств на реализацию территориальной
программы ОМС. Это ключевой вопрос, от которого зависит все остальное, и у меня
есть все основания надеяться на то, что он будет решен.
-Михаил Александрович, вы известный в стране специалист по управлению
качеством медицинской помощи, защитили на эту тему докторскую диссертацию,
многие ваши идеи были реализованы на практике в Тольятти. Но можно ли
гарантировать качество, если заработная плата врача практически не зависит от
результатов его работы?
-Это действительно очень больной вопрос. До тех пор, пока заработная плата
врача будет оставаться такой низкой, как сейчас, о качестве медицинской помощи
говорить трудно. Но в то же время надо отдавать себе отчет в том, что
медицинское учреждения при начислении зарплаты должно укладываться в те деньги,
которые оно получает из системы ОМС. А не говорить, что "наше дело - лечить
больных, а экономические вопросы нас не касаются". Многие из нас хотели бы
ездить на "мерседесе", но средства, к сожалению, не позволяют. Я двумя руками за
повышение зарплаты врача, но не механическое. Руководитель медицинского
учреждения не может увеличить зарплату врачей в ущерб всему остальному. У нас
такое нет-нет да случается, и мы за этим очень строго следим. Система оплаты
труда должна быть дифференцированной, тогда у медиков появится мотивация к
повышению качества медицинской помощи.
Безусловно, необходимо внедрять новые технологии, развивать прогрессивные
методики диагностики и лечения, заниматься ремонтом медицинских учреждений, но,
самое главное, надо насытить медицинскую услугу тем содержанием, которое бы
позволяло управлять качеством медицинской помощи. Это все равно, что обеспечить
хлеб для бутерброда, а потом по мере возможности намазать его маслом и положить
колбасу.
-Что вы можете сказать по поводу законопроекта об обязательном медицинском
страховании, который, возможно, будет рассмотрен Государственной Думой уже этой
осенью?
-Я знаком с несколькими вариантами законопроекта об обязательном медицинском
страховании и государственных гарантиях по оказанию бесплатной медицинской
помощи. Думаю, что эти законы должны в первую очередь обеспечить соответствие
объема гарантированных видов бесплатной медицинской помощи и финансовых
возможностей нашего здравоохранения. Нельзя мириться с такой ситуацией, которая
сплошь и рядом встречается в нашем здравоохранении сегодня - вроде "вот тебе
рубль, и ни в чем себе не отказывай". Нужно понимать, что качество и
своевременность оказания медицинской помощи стоят определенных сумм. За
бесплатную медицинскую помощь кто-то обязательно платит - будь то федеральный
или местный бюджет, внебюджетные фонды.
Я за то, чтобы закон был взвешенным во всех отношениях - и в идеологии, и в
финансовом обеспечении, чтобы исключить те недостатки, которые были на первых
порах реализации Федерального закона № 122. Поэтому с его принятием не должно
быть спешки - ведь главное, чтобы закон исполнялся на благо граждан России.
-Подавляющее большинство медицинских учреждений вашей области финансируется
через страховые компании. Не кажется ли вам, что роль страховщика могли бы
выполнять и фонды ОМС?
-Думаю, у любого руководителя здравоохранения, как и у меня в свое время,
такой вопрос возникал. Но существующий закон предполагает именно такую систему,
а закон необходимо исполнять. Я думаю, что линия нового законопроекта об
обязательном медицинском страховании правильная - конкретизировать и разделить
функции фондов ОМС и страховых компаний. Полностью поддерживаю положение этого
законопроекта о том, что страховые компании должны нести дополнительные риски,
вести борьбу за каждого застрахованного по ОМС. Да и вообще вся система должны
быть построена на основе интересов застрахованного гражданина, а не фонда или
страховой компании. Когда только будет реализован принцип выбора гражданином
страховой компании, тогда действительно начнется настоящая конкуренция среди
них, произойдет "естественный отбор".
-Система ОМС существует уже 12 лет, но пока возложенные на нее ожидания в
полной мере не оправдались. Нынешним состоянием здравоохранения недовольны ни
врачи, ни пациенты...
-Прежде всего отмечу, что система ОМС не переживает застой, а постоянно
развивается. Раньше фонды ОМС занимались сбором страховых взносов, теперь это
стало функцией налоговых органов. Совершенствуется нормативная база, у фондов
появляются новые функции, например, дополнительное лекарственное обеспечение.
Но главная проблема - недостаточное финансовое обеспечение системы ОМС. У нас
в области была одноканальная система финансирования здравоохранения через фонд
ОМС, она считалась прогрессивной, но теперь мы от нее отказались, поскольку
тариф не покрывал все расходы медицинского учреждения. А новым законопроектом об
ОМС предусмотрено, что тариф будет учитывать все затраты медицинского
учреждения, а не 5 статей расходов, как сейчас. На мой взгляд, это путь к
цивилизованному рынку медицинских услуг. Его стимулирование и развитие должны
идти через оказание медицинской помощи высокого качества, независимо от
организационно-правовой формы медицинского учреждения. Если будет реализован
принцип выбора гражданином страховой компании и медицинского учреждения, если
удастся наполнить тарифы, то очень скоро врачи почувствуют, что за каждым
больным идут реальные средства, причем идут не административным, а рыночным
путем. Оказана качественная услуга, пациент удовлетворен - медицинское
учреждение и врач получают деньги. По определению ВОЗ, один из компонентов
качества - удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской системой.
Он наименее изучен, но очень бы хотелось дожить до того времени, когда он будет
оказывать существенное влияние на экономические показатели медицинских
учреждений.
-Как участвует ваш фонд в Федеральной программе дополнительного
лекарственного обеспечения?
-Получая информацию от поставщика медикаментов, мы проводим экспертизу
реестров и медико-экономическую экспертизу, только после этого осуществляется
финансирование. Документы проверяем по трем параметрам - что это именно тот
человек, который попадает в льготную категорию, что это именно тот препарат,
который входит в льготный перечень, и что он отпущен по той цене, которая
допустима. Проводим медико-экономическую экспертизу на местах по графику,
утвержденную министром здравоохранения области и мной. Ведь деньги,
направляемые из федерального бюджета на дополнительное лекарственное
обеспечение, должны быть под жестким контролем.
Беседу вел Федор СМИРНОВ.
