Надо ли требовать от ребенка мужества и терпения?
Или лучше организовать службу острой боли в многопрофильной детской хирургической больнице?
Ребенка привозят в хирургический стационар для оперативного лечения.
Маленький пациент оказывается в экстремальной ситуации. Решение об операции и
госпитализации принимают детский хирург и родители, а от ребенка требуют
мужества, понимания и терпения. Что испытывают при этом дети, чего боятся, как
переживают страх боли? А саму боль? Что об этом знают взрослые - медицинский
персонал и родители? Это мы и попытались выяснить в результате исследования.
В городской детской клинической больнице № 17 Уфы в течение 2003 г.
находилось 10 685 детей с острой и хронической болью. Причина ее -
операции плановые и экстренные, посттравматические состояния. Ежедневно в
стационаре пребывало в среднем до 25 пациентов с болью разной
интенсивности. Принцип аналгезии "по требованию", после жалоб пациента, в
детской хирургии практиковаться не должен. Нами установлено, что жалобы
появляются, если ребенок страдает как минимум около 1 часа. Затем врач должен
поставить диагноз, сделать назначения. Далее необходимо время для выполнения
назначений средним медицинским персоналом. После введения препаратов
должно пройти еще 20-35 минут до достижения терапевтического эффекта. Даже
старшеклассники, часами напролет страдая от боли слабой интенсивности, испытывая
дискомфорт и раздражение, не умеют распознать это как боль. Неадекватная
аналгезия или ее отсутствие приводят к нарушению гомеостазиса,
формированию астении к 3-5-м суткам после операции, психосоматическим
расстройствам и неврозам в последующем.
В связи с этим в ГДКБ № 17 Уфы с марта 2004 года формируется
специализированная помощь детям с послеоперационной и посттравматической острой
болью. Наша цель - исключить ощущения боли у детей с первых часов
послеоперационного периода, обеспечить максимально возможный комфорт. Ничто не
должно нарушать привычного уклада жизни маленьких пациентов: важно чтобы
ребенок, проснувшись после наркоза, увлекся игрушками, легко общался с
окружающими, сохранял активность, аппетит и естественный сон. Его не должны
удручать дискомфорт послеоперационных ограничений, больничная палата и страх
перед медицинским персоналом.
В рамках службы острой боли проводятся исследования профессиональных,
этических, правовых, экономических и социальных проблем. Врач у постели
больного каждый день должен знать точные ответы на длинный перечень вопросов.
Наиболее простыми и решаемыми из обозначенного круга являются
профессиональные, видимо оттого, что решение их зависит только от нас - детских
анестезиологов.
Дети после операции испытывают боль разной интенсивности. Важно
знать, какой она величины, как долго сохраняется, каков темп ее регресса. От
этого зависит, какие обезболивающие средства необходимо назначить ребенку -
наркотики или ненаркотические аналгетики, как часто вводить их в течение суток,
сколько дней следует продолжить лечение. Поскольку боль регрессирует, то набор
аналгетиков меняется практически ежесуточно. Современный уровень развития
анестезиологии и медицинской техники позволяет нам быстро, точно и, что
немаловажно, объективно ответить на все эти вопросы. Остается лишь рационально
организовать работу возле каждого ребенка.
После операции основной поток больных возвращается в хирургические отделения.
Обезболивание представляет собой технологию производства, в которой необходимо
учитывать исходное состояние больного, травматичность операции, квалификацию
хирурга и анестезиолога, возраст ребенка, доступность обезболивающих средств.
Профилактика послеоперационной боли - это работа анестезиолога за пределами
операционной, отделения реанимации и интенсивной терапии: оптимизация лечебного
процесса, организация рационального, быстрого и эффективного обезболивания во
всех хирургических отделениях стационара, упорядочение повседневного проведения
аналгезии. В рамках службы разработаны протоколы профилактики боли: слабой,
умеренной, сильной и очень сильной после плановых операций; острых
посттравматических состояний. В настоящее время нам удалось расчленить боль на
ее составляющие - кожную, мышечную, висцеральную; изучать каждую в отдельности,
их закономерности и особенности. Это позволило подобрать рациональный набор
препаратов и значительно снизить объем вводимых наркотиков при сильной боли.
Сейчас мы разрабатываем узко направленные протоколы обезболивания после
операций: ортопедических, травматологических, нейрохирургических, абдоминальных
- тех стандартных вмешательств, которые проводятся в нашем стационаре.
О результатах своих клинических наблюдений и исследований мы регулярно
сообщаем на профессиональных форумах - семинарах, конференциях,
конгрессах. Не сомневаемся, что весь круг профессиональных проблем разрешим -
это дело времени и последовательности предпринимаемых нами шагов.
Трудные и порой неразрешимые проблемы возникают за рамками врачебной
деятельности. Среди таковых следует назвать, например, этические. Правила
должного отношения к ребенку, испытывающему боль, к сожалению, не имеют широкого
обсуждения в средствах массовой информации и специальной литературе, не
регламентированы профессиональным уставов. Как мы, взрослые - медицинский
персонал, родители, чиновники здравоохранения, - относимся к этому кругу
проблем? Как быстро решаем самые злободневные вопросы детской анестезиологии? У
нас в стране анальгин можно назначать детям для обезболивания после 3 месяцев и
не более 3 дней, трамал - после 1 года, местные анестетики - после 12 лет,
нестероидные противовоспалительные препараты - после 15 лет. Как обезболить
ребенка: чем придется или как должно? Технические возможности
анестезиологической науки находятся в большом отрыве от разрешительных
документов государства (Государственный реестр лекарственных средств и
Федеральный закон "О лекарственных средствах"). Как быстро чиновники
здравоохранения способны сокращать этот разрыв?
Большой проблемой является отношение администрации больниц и контролирующих
органов к назначению наркотиков, особенно детям. В результате собственных
клинических исследований нам удалось сократить как кратность введения
наркотиков, так и их объем у ряда больных в 6-8 раз. Однако, получив такие
результаты, мы точно знаем, что в определенных ситуациях наркотики - незаменимый
препарат, и порой им нет альтернативы. Готовы ли администраторы детских больниц
менять свои позиции в вопросах обезболивания, знать об осложнениях болевого
синдрома, понимать важность решаемых проблем, уметь рационально регулировать
такую деятельность?
Работа службы острой боли - это интенсивное наблюдение за детьми по всей
больнице, дополнительные и немалые нагрузки на анестезиолога, выходящие за рамки
его должностных обязанностей. Готовы ли администраторы больниц должным образом
оценить труд врача, затраты его времени, физических и интеллектуальных ресурсов?
Правильное отношение к настоящей проблеме чиновников здравоохранения позволит
определить экономические и правовые нормы функционирования службы острой боли в
многопрофильной детской хирургической больнице.
В том, что такая служба необходима, нет сомнения. Сегодня широкий спектр
корригирующих операций производится в плановом порядке: грыжесечения,
урологические, кожно-пластические, ортопедические. Как правило, такие пациенты -
из социально благополучных семей, поскольку родители активно занимаются
физическим совершенством своих детей. Они, получив в семье хорошее воспитание и
доступное образование, в ближайшее время будут определять уровень благосостояния
страны, ее экономический, культурный и научный потенциал. Важно понимать, что
хирургическое вмешательство занимает короткий промежуток времени, боль может
сохраняться после операции от 8 часов до 4 суток, после чего у ребенка не должен
формироваться невроз на всю оставшуюся жизнь.
Диля БИККУЛОВА,
научный
руководитель службы
острой боли ГДКБ №
17 Уфы,
доктор медицинских
наук.
