Урогенитальный хламидиоз
Конспект врача
Инфекции урогенитального тракта, обусловленные Chlamydia trachomatis,
остаются актуальной общеклинической проблемой. Последнее десятилетие во всем
мире ознаменовалось перераспределением роли основных инфекционных агентов,
участвующих в воспалительных процессах органов урогенитального тракта у лиц
репродуктивного возраста. Среди инфекций, передающихся половым путем, особое
значение имеет урогенитальный хламидиоз. Заболевание поражает мужчин, женщин,
детей, оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье, может
распространяться на различные органы и системы. Ежегодно в мире урогенитальным
хламидиозом заболевает 92 млн человек, что приводит к значительным экономическим
потерям. В развитых странах урогенитальные инфекции хламидийной этиологии и их
осложнения напрямую связаны с сероварами Chlamydia тrachomatis от D до К.
Возбудитель урогенитального хламидиоза Ch.trachomatis относится к роду
Chlamydia, представителей которого определяют как облигатные внутриклеточные
патогены. Урогенитальный тракт человека поражают серотипы D-К, обусловливающие
развитие урогенитального хламидиоза, а также штаммы L1-L3, вызывающие
венерическую лимфогранулему. Хламидии представляют собой мелкие
грамотрицательные бактерии от 0,2 до 0,8 мкм в диаметре, они характеризуются
малым геномом, ограниченной способностью к биосинтезу и бифазным
внутриклеточным циклом.
Источником роста служат не только питательные вещества, но и АТФ-клетки
хозяина, то есть это энергетические паразиты. Трансмиссия инфекции возможна
половым путем, а также вертикальным - от матери ребенку во время родов.
Хламидии обладают уникальным двухфазным циклом развития. Существует две
функционально и морфологически различные формы клеток: инфекционные
метаболически неактивные элементарные тельца, приспособленные к внеклеточному
существованию, и ретикулярные тельца, которые находятся внутри клеток и активно
делятся. Только после конверсии ретикулярного тельца (РТ) в элементарное (ЭТ)
возбудитель способен инфицировать новые клетки.
Исходя из биологических свойств возбудителя и его цикла развития, можно
заключить, что речь идет о внутриклеточных патогенах, способных инфицировать и
повреждать репродуктивные органы. В связи с этим возникает вопрос о возможном
исходе в системе взаимодействия хозяин - паразит.
Предложены три основных пути взаимодействия:
- собственный цикл развития;
- деструкция в фаголизосомах;
- L-подобная трансформация.
Рассматривается предположение о том, что именно L-подобная транcформация
возбудителя лежит в основе одного из механизмов развития персистирующей формы
хламидийной инфекции.
Персистенция хламидий ассоциируется с подавлением синтеза основного белка
наружной мембраны и повышением экспрессии белка теплового шока.
В урогенитальном тракте присутствуют и вовлекаются в региональный иммунный
ответ следующие факторы иммунной системы:
- фагоцитарные или антигенпрезентирующие клетки: макрофаги, дендритные
клетки, а также эпителиальные клетки слизистых оболочек с функцией
антигенпрезентирующих клеток;
- лимфоциты с фенотипом Т- или В-клеток;
- NK-клетки или естественные киллеры;
- цитокины (интерлейкины, интерфероны) как продукты синтеза и секреции
клеток, участвующих в иммунном ответе.
Лимфоциты локализуются вблизи клеток эпителия и в регионарных лимфатических
узлах (Т-клетки с фенотипом СД4+). Установлено, что в лимфатических узлах чаще
присутствует субпопуляция Th1- CD4- Т-хелперов, участвующих в реакциях
клеточного иммунитета, чем субпопуляция Th2-клеток, участвующих в гуморальном
иммунитете. CD4-клетки синтезируют гамма-интерферон, обнаруживаемый в слизистой
оболочке урогенитального тракта и коммитированный на синтез IgA. Соединяясь с
секреторным компонентом слизистых оболочек, IgA формирует sIgA, определяемый в
моче и семенной жидкости. Данный механизм характерен скорее для органов женской
репродуктивной сферы, особенно в области шейки матки и фаллопиевых труб, но в
матке продуценты IgA отсутствуют, поэтому IgA, а также IgG поступают на
слизистую оболочку из крови, в результате на слизистой оболочке матки происходит
сборка sIgA. Синтез собственно IgA отсутствует и в уретре мужчин.
Выявлена тенденция к снижению количества нейтрофилов, усугублявшаяся и после
лечения. При этом наблюдалась удовлетворительная способность нейтрофилов
поглощать чужеродные агенты, но их бактерицидная активность оказалась резко
сниженной. Выявлено также резкое снижение активности комплемента, причем после
лечения наблюдалась устойчивая тенденция к ее нормализации. Активность лизоцима,
сниженная на 41,9% по сравнению со здоровыми лицами, после лечения снижалась
еще больше, что говорит о целесообразности включения лизоцима в терапию больных,
получающих антибиотики.
Известно, что у больных хламидиозом при асимптомном, стертом течении
выраженных иммунологических изменений в периферической крови не наблюдается.
Титр сывороточного интерферона в крови при урогенитальном хламидиозе выше нормы
в 6 раз. Полученные данные свидетельствуют об иммунном ответе Т-клеточного
звена и активизации системы интерферонов.
Клиника
С момента заражения до развития клинической картины проходит от одной недели
до нескольких месяцев (обычно 1-3 недели). В среднем продолжительность
инкубационного периода составляет 20,6 + 10,5 дня. Продромальные явления в виде
незначительных парестезий наблюдаются очень редко. Субъективные расстройства,
мало беспокоящие больных, возникают лишь с появлением отделяемого.
Отличительным признаком хламидийной инфекции является преимущественно
бессимптомное, реже малосимптомное течение.
В отечественной практике принято рассматривать свежую (течение до 2 месяцев)
и хроническую (более 2 месяцев) инфекцию. В свою очередь, свежая подразделяется
на острую (практически не наблюдается), подострую, торпидную. Симптомы
обусловлены главным образом уретритом у мужчин и цервицитом у женщин. При сборе
анамнеза и осмотре мужчин могут быть отмечены скудные выделения из
мочеиспускательного канала, в редких случаях - болевые ощущения при
мочеиспускании, иногда дискомфорт, жжение, зуд в мочеиспускательном канале. У
женщин отмечаются выделения из влагалища, болевые ощущения при мочеиспускании,
кровянистые выделения из влагалища в середине овариального цикла или после
полового акта, боль внизу живота.
Хламидийная инфекция у женщин не только вызывает тяжело протекающую
патологию нижнего отдела мочеполового тракта, но и нередко сопровождается
развитием восходящей и диссеминированной инфекции, возникновением тазовых
воспалительных заболеваний, развитием бесплодия, инфицированием новорожденных и
половых партнеров. Наиболее часто инфицируется шейка матки, откуда процесс
распространяется в уретру, матку, маточные трубы, внутренние органы.
Хламидии не только вызывают гипертрофию слизистой оболочки шейки матки, но и
могут обусловить развитие фолликулярного эндоцервицита, уретроцистита и даже
некротизированной гранулемы шейки матки. Гиперплазия эпителия, вызываемая
хламидиями, может приводить к развитию опухолей шейки матки.
Частым осложнением хламидийной урогенитальной инфекции является эндометрит.
Его принято рассматривать как промежуточную стадию восходящей инфекции.
В последние годы отмечено частое выявление хламидий у беременных и рожениц.
Хламидии могут передаваться от матери ребенку при родах. Риск смерти
новорожденных или мертворождений после 20 недель беременности значительно
увеличивается в группе инфицированных хламидиями женщин. При распространении из
уретры и шейки матки хламидийная инфекция может способствовать развитию тяжелых
осложнений в органах малого таза после абортов и других вмешательств.
Поскольку данная инфекция часто протекает бессимптомно, то невыявленные
бактерионосители способствуют распространению заболевания. По различным данным,
60-80% случаев хламидиоза среди женщин и до 50% среди мужчин являются
бессимптомными. С другой стороны, его частота среди женщин составляет 38-69%, а
при бесплодии эта инфекция выявляется в 36-49% случаев, то есть почти у каждой
второй пациентки.
У мужчин следует отметить значимую роль хламидий в развитии эпидидимитов, в
особенности в молодом возрасте. К другим часто встречающимся осложнениям
хламидиоза у мужчин относят орхоэпидидимиты, геморрагический цистит и стриктуры
уретры. Возможно развитие орхитов, проктитов.
В настоящее время доказана возможность экстрагенитального развития
хламидийной инфекции. У взрослых это обусловлено орогенитальными либо
аногенитальными половыми контактами. Одним из наиболее тяжелых проявлений
хламидийной инфекции является уретро-окулосиновиальный синдром Рейтера.
Классическая клиническая картина синдрома Рейтера складывается из уретрита,
артрита и конъюнктивита. Нередко наблюдаются поражения кожи, слизистых оболочек
половых органов и полости рта, иногда - сердечно-сосудистой системы и других
органов. Однако при первой атаке, в дебюте заболевания не всегда отмечаются все
три симптома триады одновременно: примерно у 49% больных отдельные признаки
появляются через 1-3 месяца после начала заболевания и позднее. Первым
возникает очаг инфекции в мочеполовых органах, остальные симптомы появляются
спустя более или менее продолжительный период времени или при повторных
атаках (рецидивах) суставного синдрома. Однако уретрит и простатит при
болезни Рейтера могут протекать с минимальными симптомами, не вызывая никаких
субъективных расстройств, поэтому некоторые больные либо вообще не замечают эти
поражения, либо не придают им значения, не связывают с развившимся поражением
суставов. Неодновременное возникновение (или выявление врачом) симптомов
типичной триады служит причиной разногласий в описании последовательности
поражения отдельных органов при болезни Рейтера. В связи с этим не имеет
практического значения разделение на классическую триаду и "неполную форму"
(уретрит и артрит, уретрит и поражение глаз и т.д.). Наиболее частыми причинами
инвалидизации служат деформирующие поражения суставов кистей и стоп. При
затяжном и хроническом течении возможен летальный исход.
Диагностика
В последние годы быстро развивается лабораторная диагностика хламидиоза.
Идеальный диагностический тест должен иметь чувствительность > 90% и
специфичность 99% (Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний,
передающихся половым путем, 2003).
Классическим золотым стандартом принято считать культуральный метод.
Чувствительность этого метода при использовании материала из шейки матки и
уретры варьирует в пределах 40-85%. Метод особенно информативен при
персистирующей хламидийной инфекции, поскольку позволяет оценить
жизнеспособность возбудителя. В настоящее время используют перевиваемую культуру
клеток McCoy и с помощью моноклональных антихламидийных антител в прямой
иммунофлуоресценции идентифицируют Ch.trachomatis. К недостаткам метода принято
относить то, что он требует наличия опытного персонала и подходит лишь для
небольшого количества образцов, полученных инвазивным способом (из шейки матки и
уретры).
Морфологические методы требуют достаточного количества эпителиальных клеток
в исследуемом материале, чтобы путем окрашивания обнаружить структуры
возбудителя. Методы выявляют включения хламидий при окраске по Романовскому -
Гимзе или раствором Люголя. Однако чувствительность этих методов невысокая, а
при окраске раствором Люголя (коричневые гранулярные массы) включения должны
содержать гликоген.
Применение метода иммунофлюоресценции позволяет обнаружить свечение на
участке мембраны эпителиальной клетки больного, что указывает на адгезию
хламидий и начало патологического процесса. Для прямой иммунофлюоресценции
применяют моноклональные антитела против основного белка наружной мембраны
Ch.trachomatis или липополисахарида. Идентифицируя структуры возбудителя, метод
не позволяет судить о его жизнеспособности. Диагностическое значение имеет учет
не только элементарных, но и ретикулярных телец. При анализе используют мазки,
отпечатки и соскобы, содержащие клинический материал. Метод прямой и непрямой
иммунофлюоресценции успешно используется для дифференциальной диагностики
хламидиоза и индикации специфического антигена в соскобном материале уретры и
цервикса.
Иммуноферментный анализ предназначен для выявления как антигенов
возбудителя, так и специфических антител. Чувствительность колеблется в
пределах 20-85%. К преимуществам метода относят возможность тестирования
большого количества образцов, высокую скорость, автоматизацию, низкую стоимость.
К недостаткам относят то, что высокая специфичность отмечается только при
подтверждении положительных результатов; метод может применяться только для
материала, полученного инвазивным способом (из шейки матки, из уретры).
Использование молекулярных зондов и техники амплификации ДНК значительно
повысило чувствительность методов выявления хламидиоза. Примечательно, что в
этих методах можно использовать пробы, полученные при неинвазивных процедурах,
например мочу обследованного. Наиболее часто применяют ПЦР, транскрипционную
амплификацию.
В основе ПЦР лежит запуск репликации ДНК на ограниченном участке при
использовании следующих компонентов: специально подобранных праймеров, свободных
нуклеотидов, фермента полимеразы. Повторяющиеся циклы, направляемого
олигонуклеотидами синтеза ДНК приводят к появлению копий ДНК-мишени, которые
можно обнаружить либо с помощью электрофореза в геле, либо методом гибридизации
со специфичным зондом с последующим выявлением гибридов с помощью ИФА. Реакцию
осуществляют в разных температурных режимах: нагревание (денатурация ДНК) и
охлаждение или отжиг (ренатурация с восстановлением двунитевой ДНК).
В последнее десятилетие применяется ПЦР-диагностикум, в котором в качестве
специфической ДНК-мишени используется нуклеотидная последовательность эндогенной
плазмиды длиной 207 пар оснований. Каждое ЭТ Ch.trachomatis содержит 10 копий
плазмиды. Этот вариант ПЦР показал еще более высокую степень чувствительности
и специфичности при клинических исследованиях эндоцервикальных проб у женщин и
уретральных проб у мужчин. Неоднократно была продемонстрирована высокая степень
чувствительности и специфичности этих тестов. Показателен аналогичный тест с
синовиальной жидкостью.
Согласно методическим рекомендациям ЦНИКВИ, для подтверждения диагноза
урогенитального хламидиоза необходимо проведение двух методов, один из которых
- золотой стандарт - культуральный метод.
Лечение. В настоящее время признана наиболее оправданной комплексная терапия,
включающая применение иммуномодулирующих и антибактериальных средств. В
отечественной практике в лечении урогенитального хламидиоза применяются
различные иммуномодулирующие средства (полиоксидоний, циклоферон, суперлимф и
др.)
Макролиды представляют собой антибиотики, получившие свое название из-за
наличия макроциклического лактонного ядра. В лечении хламидиоза используются
эритромицин, азитромицин, джозамицин и др. Антимикробный эффект обусловлен
нарушением синтеза белка в рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды
оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны
вызывать и бактерицидный эффект. Кроме антибактериального действия макролиды
обладают умеренной иммуномодулирующей и противовоспалительной активностью.
Помимо макролидов используются фторхинолоны, антибиотики тетрациклинового ряда.
Ирина ХАМАГАНОВА,
профессор.
Российский
государственный медицинский университет.
