РАНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

В условиях мегаполиса сегодня приходится внедрять принципы военно-полевой хирургии

Сосудистая травма занимает особое место в структуре скорой помощи в связи с
тем, что смертность среди пациентов с сочетанной травмой и повреждением
магистральных сосудов достигает 25,5%. Ранения сосудов в мирное время составляют
0,2-1,3% среди всех механических травм. Несмотря на то, что при лечении
повреждений сосудов конечностей получены определенные успехи, частота ампутаций
конечностей остается высокой (10-12%), что свидетельствует о больших
экономических потерях общества при этом виде травмы. Повреждения магистральных
сосудов сопровождаются многообразием клинических симптомов и частым сочетанием
повреждений костей, мягких тканей в данной анатомической области или наличием
травмы другой локализации, иногда превалирующей в общей клинической картине.

Современное хирургическое лечение повреждений магистральных сосудов заключается
в остановке кровотечения и восстановлении проходимости магистральной артерии или
вены. Результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой сосудов
зависят от скорости доставки пострадавшего в стационар и качества оказания
специализированной помощи. Часто бывает, что скорая помощь доставляет
пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный
хирургический стационар, где оказать специализированную ангиохирургическую
помощь в полном объеме не могут. Поэтому пациенты с сосудистой травмой попадают
в специализированное отделение со значительной задержкой по времени. Результаты
восстановительных операций на кровеносных сосудах во многом зависят от техники
их исполнения, специальных навыков, квалификации и подготовленности хирурга. При
шоке и кровопотере, особенно на фоне тяжелой сочетанной травмы, при повреждении
магистральной артерии конечности риск возникновения необратимых изменений в
тканях очень высок. Предотвратить эти изменения можно быстрым восстановлением
кровотока в поврежденном магистральном сосуде.

Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского оказывает помощь больным с сосудистой травмой более 25 лет. С
1989 по 2003 г. в отделении неотложной сосудистой хирургии было прооперировано
более 700 пациентов с повреждениями магистральных артерий и вен.

Недавно в институте прошла конференция, посвященная проблеме лечения пациентов с
ранением периферических кровеносных сосудов, в которой приняли участие
сосудистые хирурги Москвы и области.

Обсуждались вопросы использования временного внутрисосудистого шунтирования,
применения достижений эндоваскулярной хирургии, например использование
внутрисосудистых стентов при наличии артериовенозных соустьев, что может стать
очень перспективным в ближайшее время. Сотрудниками отделения неотложной
сосудистой хирургии МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского был представлен
доклад, посвященный организационно-тактическим аспектам оказания помощи больным
с травмой магистральных сосудов в условиях мегаполиса и два доклада, касающихся
особенностей оказания хирургической помощи пациентам с травмой магистральных
сосудов шеи и нижних конечностей.

За последние 14 лет в Институте им. Н.В.Склифосовского прооперировано более 300
пациентов с травмой магистральных сосудов шеи. Хорошие результаты получены в 97%
случаев. 25% всех ранений шеи сопровождаются повреждением магистральных сосудов.
Это требует обязательного участия в операции сосудистого хирурга или обученного
навыкам сосудистой хирургии специалиста. Ревизию поврежденных сосудов следует
производить из типичных доступов вне зависимости от локализации и формы ранения.
И до сих пор остаются актуальными вопросы защиты мозга при операциях на
брахиоцефальных артериях.

За все время работы отделения неотложной сосудистой хирургии в институте было
прооперировано более 160 пострадавших с травмой артерий нижних конечностей. На
основе такого большого опыта выработана определенная тактика оказания помощи
пациентам с подобного рода травмой: все пациенты должны сразу поступать в
специализированные многопрофильные стационары с круглосуточной работой
диагностических служб; при поступлении пострадавших в непрофильные хирургические
отделения там должны проводить только реанимационные мероприятия с вызовом
ангиохирурга на место или быстрейшим переводом пациента в ангиохирургическое
отделение; в качестве пластического материала должна использоваться аутовена с
наложением анастомозов вне зоны травмы; взятие аутовены следует производить на
контрлатеральной конечности, особенно при сопутствующем повреждении глубоких
вен; во время операции необходимо проводить максимально возможную некрэктомию в
пределах жизнеспособных тканей; обязательно дренировать послеоперационные раны
двухпросветными дренажами (ТММК) для проведения аспирационно-промывного лечения;
целесообразно использовать прямое и непрямое эндолимфатическое введение
антибиотиков, ГБО-терапию, активные методы детоксикации.

Доктором Ф.Хамитовым из ГКБ № 81 Москвы был представлен опыт хирургического
лечения ранений магистральных сосудов. С ноября 2001 г. по апрель 2004 г. в
отделении хирургии сосудов было прооперировано 26 пациентов с ранениями
магистральных сосудов. Во всех наблюдениях выполнено восстановление проходимости
артерий. При пристеночных ранениях применяли сосудистый шов или пластику
аутовенозной заплатой. При полном пересечении использовали анастомоз "конец в
конец", а при протяженном повреждении (более 2 см) - аутовенозное протезирование
поврежденного участка артерии или вены. Синтетические эксплантаты не
использовали.

Профессором Е.Коханом (Центральный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского)
было представлено два интересных доклада: сообщение, посвященное временному
шунтированию артерий конечностей при огнестрельных ранениях, и обзорный доклад о
лечении раненых с повреждением магистральных артерий по опыту локальных войн.

За последнее десятилетие частота боевой травмы, сопровождающейся повреждением
магистральных сосудов, возросла в 2-3 раза, что связано с совершенствованием
огнестрельного оружия. В общей структуре ранений особенно возросло количество
минно-взрывных повреждений (до 25%). В связи с изменениями характера войн,
достижениями медицинской науки и техники принципы лечения раненых изменились.

Несмотря на кажущуюся простоту и доступность постановки диагноза, повреждения
магистральных сосудов и врачебные ошибки достигали 18-25%, что приводило к
тяжелым последствиям, потере конечности или жизни раненого. Проведен анализ
лечения раненых в хирургическом отделении прифронтового госпиталя с повреждением
артерий конечностей с использованием временного шунта за 10 месяцев (1999-2000
гг.) ведения боевых действий в Чечне. Были сделаны выводы о необходимости более
скорой доставки раненых с временным артериальным шунтом на этап
специализированной помощи (не более 6-8 часов), более оптимальным считается
использование линейного шунта.

Основными препятствиями к применению сосудистого шва на этапе квалифицированной
помощи являются: явные признаки нежизнеспособности тканей конечности,
инфицированность ран, массовость потока раненых, недостаток квалифицированных
хирургов.

Можно сделать вывод о том, что в наше время необходимо в "гражданской" практике
в условиях мегаполиса внедрять принципы современной военно-полевой хирургии.

Как уже отмечалось, в настоящее время скорая помощь часто доставляет
пострадавших, в том числе и с сосудистой травмой, в ближайший дежурный
хирургический стационар. Негативные последствия такого подхода демонстрируют
следующие данные. У 92% больных, поступивших первично непосредственно в МНИИ
скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, время от получения травмы до
госпитализации составило от 30 минут до 3 часов, в то время как в группе
пациентов, переведенных из других медицинских учреждений, в 61,3% случаев
догоспитальное время составило более 6 часов. В 1/3 наблюдений больным,
госпитализированным первично в другие стационары, осуществлялась первичная
хирургическая обработка ран без ревизии сосудистого пучка, то есть у врачей не
было настороженности в отношении возможного повреждения сосудистых структур.
Часть пациентов после выполнения хирургической обработки были отпущены домой и
госпитализированы в институт на фоне повторного кровотечения (через несколько
часов после выписки) или поступили уже с декомпенсированной ишемией конечности.

Это же подтверждается данными профессора Е.Кохана: при оказании помощи
сосудистыми хирургами ампутации конечностей были сокращены до 3,7%,
восстановлены кровообращение и функция конечности у 89% раненых при летальности
2%. При оказании хирургической помощи общими хирургами ампутации составили 18%,
летальность - 5,8%.

Опыт локальных войн показал, что причинами неблагоприятных исходов при оказании
помощи раненым с травматическими повреждениями сосудов являются: поздняя
диагностика и поздняя операция, неполноценная первичная хирургическая обработка
ран, ошибки в лечении раненых с сочетанной травмой, неправильная оценка тяжести
ишемических нарушений, дефекты техники сосудистого шва, недостаточно радикально
выполненная фасциотомия, недостаточная квалификация общих хирургов в вопросах
сосудистой хирургии и несоблюдение правил оказания медицинской помощи на всех
этапах эвакуации больных с сосудистой травмой.

На этапе первой медицинской помощи, предусматривающем лечение пострадавших
медицинскими работниками скорой помощи, выполняются временная остановка
кровотечения, противошоковые мероприятия. Важнейшая задача этого этапа -
неотложная транспортировка пациента в многопрофильную больницу неотложной
помощи, включающую отделение экстренной ангиохирургии.

Этап квалифицированной помощи. В настоящее время не вызывает сомнения
необходимость ограничить объем лечения, выполняемый хирургами общего профиля у
пациентов с сосудистой травмой, и свести его к мероприятиям, направленным только
на обеспечение жизненно важных функций. Сюда следует отнести временную остановку
кровотечения путем наложения атравматичных сосудистых зажимов на магистральные
сосуды и тугую тампонаду ран при изолированном ранении крупных вен.
Окончательное решение вопроса о дальнейшей тактике лечения сосудистой травмы
должно приниматься прибывшим к больному по вызову ангиохирургом.

По данным профессора Е.Кохана, у 17% раненых при хирургической обработке ран на
этапе квалифицированной помощи применено временное протезирование подручными
средствами. Показания к применению временного протезирования основываются на
оценке степени ишемии конечности, локализации ранения, тяжести состояния
раненого, боевой, медицинской обстановки и наличия хирурга, умеющего выполнить
временное протезирование или сосудистый шов. Как правило, повсеместно используют
силиконовую трубку от системы переливания крови.

В условиях крупного города целесообразно исключить этап квалифицированной
хирургической помощи.

Этап специализированной помощи должен осуществляться только в многопрофильном
хирургическом стационаре. Специализированное хирургическое лечение раненых с
тяжелой сосудистой травмой должно производится в двух-трех отделениях неотложной
хирургии сосудов, входящих организационно в структуру многопрофильного
стационара скорой помощи, имеющих круглосуточно работающие диагностические
службы. Кроме того, необходимо наличие в городе нескольких выездных
ангиохирургических бригад, способных оказывать полноценную специализированную
помощь тяжелым пациентам на месте.

По данным академика РАМН А.В.Покровского, за 2003 г. в Москве 93% всех
пострадавших с травмой магистральных сосудов поступили и были прооперированы в
МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и городской клинической больнице № 1.
В С.-Петербурге помощь таким больным оказывается также преимущественно в трех
стационарах - НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, С.-Петербургской
государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и областной клинической
больнице № 1 (89,3% от общего числа пострадавших). Опыт организации оказания
помощи больным с травмой магистральных сосудов в крупных городах показывает, что
для получения хороших результатов таких пациентов необходимо госпитализировать в
одно-два многопрофильных лечебных учреждения с круглосуточным режимом работы
различных диагностических и лечебных служб.

Таким образом, несмотря на тяжесть сосудистой травмы, сопровождающейся большим
числом осложнений, комплексный подход к решению данной проблемы, четкая
организация оказания медицинской помощи на всех этапах дают возможность улучшить
непосредственные результаты лечения этой категории больных и снизить процент
инвалидизации и летальности.

Владимир ЛЕМЕНЕВ, профессор.

Игорь МИХАЙЛОВ, доктор медицинских наук.

Георгий ИСАЕВ.

Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.