Гордиев узел разрубят. Убавится ли проблем?

Будет ли обновленная российская система обязательного медицинского страхования способствовать повышению ответственности государства за охрану здоровья населения?

  В пакете законопроектов, затрагивающих реформирование системы
здравоохранения в РФ, закон об обязательном медицинском страховании является
одним из ключевых. Принимать его предстоит депутатам Государственной Думы, а
исполнять - Федеральному и территориальным фондам ОМС. В связи с этим неплохо
было бы узнать мнение руководителей территориальных фондов о проекте нового
закона, с принятием которого и основы, и механизм обязательного медицинского
страхования должны претерпеть коренные изменения.

 Генеральный директор Новосибирского территориального фонда ОМС Олег АГЕЕВ
убежден, что перемены в системе обязательного медстрахования в России не просто
необходимы, они давно назрели.

 - Созданная 11  лет назад система требует обновления. За эти годы в стране
изменилась экономика, стали иными взаимоотношения субъектов обязательного
медицинского страхования. Время высветило и ошибки, самая главная из которых -
отсутствие единой модели и единых принципов страхования. В итоге в пределах
одного государства действует 89 вариантов ОМС, ровно по числу субъектов
Федерации. Можно ли на этом фоне говорить о равных правах всех граждан страны на
получение бесплатной медицинской помощи?

 - Олег Владимирович, подразумевает ли заявленная в проекте закона идея
установить вертикаль власти в системе ОМС создание единой  обязательной для всех
территорий модели?  

 - Во всяком случае, именно так должно быть. Что реально происходит сегодня?
В одном регионе заработная плата врача включена в тариф на медицинскую услугу, в
другом выведена из тарифа. Какие-то территории кроме зарплаты, начислений на нее
и трех технологических статей - медикаменты, питание и мягкий инвентарь -
позволяют себе оплачивать из фонда ОМС покупку медицинского оборудования,
капитальный ремонт лечебных учреждений. Причем финансирование второстепенных
статей превышает финансирование первостепенных, то есть проводится  в ущерб
собственно оказанию медицинской помощи.

Отсутствие общих правил игры, многообразие моделей организации ОМС на
территориях субъектов Российской Федерации неизбежно привели к тому, что
установлен разный размер страховых платежей на неработающее население. Проблемы
в связи с этим прежде всего возникают у пациентов. Приведу конкретный пример. 
Администрация Новосибирской области платит 1250 руб. за каждого неработающего
застрахованного. Это высокий по российским меркам показатель, благодаря чему
система ОМС в регионе наполнена достаточно, тарифы на медицинские услуги
высокие. Представьте, неработающий житель Новосибирской области, скажем
пенсионер или студент, приезжает в другой регион. А там страховой взнос
администрации области на одного неработающего 10 руб. И новосибирец, заболев, не
может в лечебных учреждениях другой области получить по своему полису ОМС тот
объем помощи, который ему гарантировало государство.

 - Неужели руководство территориальных фондов ОМС бессильно в решении этой
проблемы?

 - Увы, да. Сегодня многие территориальные фонды весьма  зависимы от субъекта
Федерации, вынуждены подчиняться требованиям администрации региона и
финансировать из средств ОМС те статьи расходов, которые не входят в его
компетенцию. Например, кампанию по проведению вакцинации, мероприятия по
ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и т.д. И система ОМС нередко
страдает из-за финансового дефицита.

 Примеров таких взаимоотношений немало, как и примеров невыполнения
администрациями субъектов РФ своих обязательств  по уплате страховых взносов.
Вертикаль власти от Федерального фонда до территориальных даст государству
реальные рычаги регулирования этого процесса: регион не выполняющий свои
обязательства перед  фондом ОМС, рискует не получить из федерального центра
ожидаемые трансферты и субвенции. Понятие "финансовая дисциплина" наконец войдет
в арсенал  понятий системы ОМС. На каждой территории.

 - Вы упомянули о заработной плате врача. Ваше мнение: должна  она быть
включена в тариф на медицинскую услугу или нет?

 - Да. И тарифы должны быть едиными. В этом случае мы сможем реализовать
разумный принцип "деньги идут за пациентом", и  человек получит давно обещанное
ему право выбирать лечебное учреждение. А это, в свою очередь, позволит решить
еще одну до сих пор неразрешимую проблему - вывести из числа участников системы
ОМС лечебные учреждения, не способные отвечать уровню современных требований
оказания медицинской помощи.

 В Новосибирской области в системе обязательного медстрахования 150 ЛПУ. Это
слишком много. Обеспечить все госзаказом по полной программе просто нереально. В
итоге значительная часть их получает госзаказ всего на 30-40% от потенциальных
возможностей. Закрыть эти учреждения волевым решением властей нельзя в силу
понятных причин. Но и содержать заведомо бесперспективные больницы и поликлиники
бюджет дольше не может. Если же зарплата врача войдет в тариф и  больной 
получит право выбирать лечебное учреждение, произойдет то, что называется
естественным отбором: выбор пациента - самая объективная оценка возможностей
лечебного учреждения. Остальным придется выйти из системы ОМС и либо, изменив
форму собственности, остаться на рынке медицинских услуг, либо перейти  в
систему социальной защиты.

 - Готовится ли Новосибирская область к проведению конкурса на размещение
заказа на обязательное медицинское страхование неработающего населения? В ряде
регионов такие конкурсы уже провели, и не все руководители  территориальных
фондов ОМС и органов управления здравоохранением однозначно оценивают участие в
них крупных столичных страховых компаний. Как вы относитесь к тому, что на
новосибирский рынок медстрахования придут легионеры? 

 - Документы для проведения конкурса готовы,  он состоится уже в начале
следующего года. Мне трудно сказать, каким будет число участников тендера и
сколько компаний останется в итоге в этом сегменте рынка. В первые годы в
системе ОМС Новосибирской области  было до 20 страховых компаний, но время
показало, что это трудноуправляемая армия. Сейчас работают три компании, и до
сих пор они справлялись с задачами. Думаю, это оптимальное число. Что касается
вероятности участия в конкурсе иногородних страховых фирм, в том числе крупных
московских, я отношусь к этому нормально. Никаких препятствий  чинить не будем,
но условия их работы в нашем регионе, а именно размер процента за услуги, будем
определять сами.          

 Вообще, изменение состава участников рынка медицинского страхования не
является главной целью реформирования системы. Новый закон решает глобальную
проблему - изменение содержания работы страховых организаций. Действующую
систему ОМС вообще трудно назвать страхованием: функции страховщиков свелись к
ведению реестров застрахованных и перечислению средств в медицинские учреждения.

Уплата страховой премии обяжет страховщиков за свой счет нести часть
сверхнормативных расходов на медицинское обслуживание. Таким образом, будет
реализован действенный механизм использования страховых принципов в медицине.

 Считаю совершенно справедливым, что в новой системе ОМС  значительно
повысятся требования к страховым медицинским организациям - в обязанность им
вменят планирование объемов медицинской помощи, обеспечение эффективного
контроля за обоснованностью предоставления услуг и оценку их качества.

 - Мы не затронули такой важный вопрос, как предполагаемая централизация
средств в системе обязательного медицинского страхования. Не опасаетесь ли вы,
как руководитель  фонда ОМС одного из крупнейших регионов страны, что в
результате централизации средств и уменьшения единого социального налога в фонде
откроется такая финансовая брешь, закрыть которую  окажется нечем? А к каким
последствиям в здравоохранении региона это приведет, предположить нетрудно. 

 - Организация вертикали власти в системе ОМС неразрывно связана с
централизацией финансовых средств. Именно централизация позволяет выстроить по
всей стране единую систему предоставления бесплатной медицинской помощи и
избавиться от перечисленных выше проблем, которые невозможно решить, имея
децентрализованную систему ОМС. 

 Как известно, в Федеральном фонде будет концентрироваться 0,8% фонда оплаты
труда, а 2% останется в субъектах Федерации. Не все регионы однозначно
воспринимают идею аккумуляции средств с их последующим перераспределением по
принципу "всем поровну". Есть опасения, что территории, где развиты
высокотехнологичные  способы и наукоемкие медицинские технологии, будут
испытывать дефицит имеющихся средств.  В то же время регионы, где уровень
медицинских услуг заметно отстает, получат возможность подтянуться. 

 Без создания централизованной системы финансирования нельзя будет
осуществлять координацию работы ветвей исполнительной власти и субъектов
медицинского страхования, невозможно в короткие сроки решить проблемы льготного
лекарственного обеспечения и предоставления гражданам гарантированно равных прав
на получение бесплатной медицинской помощи независимо от места их проживания.

 - Олег Владимирович, за  10 лет работы Новосибирский фонд ОМС накопил
большой опыт, есть уникальные организационные технологии. Не жалко все это
терять?

 - Я не думаю, что от накопленного опыта нам придется отказаться. Все
технологии работы фонда в системе ОМС, разработанные нами, будут востребованы и
в новой системе медицинского страхования. Например, государственный заказ на
стационарную помощь. Этот принцип внедрен в Новосибирской области в 2000 г., и
сегодня его эффективность неоспорима: плановое задание лечебным учреждениям
позволило исключить случаи необоснованной госпитализации, снизить уровень
дорогостоящей стационарной помощи. В то же время активно стали развиваться
стационарозамещающие технологии.

 С 2004 г. в целях рационального использования средств ОМС мы проводим
централизованную закупку мягкого инвентаря и медицинской одежды для стационаров
области. С этой целью используется система электронного мониторинга цен, что
позволяет заметно снизить цены. Экономический эффект составил 13%. Так же
централизованно на основе электронных торгов приобретаются медицинское
оборудование и мебель для лечебных учреждений. По этим позициям экономия средств
ОМС составляет около 20%. Есть у нас компьютерные программы собственной
разработки, позволяющие максимально быстро создавать базу данных застрахованных,
вести экономический анализ. Такой багаж просто не может не пригодиться  в
обновленной системе обязательного медицинского страхования.

 Елена БУШ,

                       соб. корр. "МГ".

Новосибирск.