Ведение больных с глубокими отморожениями

Какова оптимальная хирургическая тактика?

Холодовая травма является тяжелым поражением и на сегодняшний
день считается одной из важных причин, приводящих к стойкой инвалидизации или
даже гибели пациентов. Особенного внимания заслуживают глубокие отморожения
конечностей, так как именно в этих случаях остается высоким процент
инвалидизирующих ампутаций.

Наиболее полно патогенез отморожений отражает
нейрогуморальная теория. Согласно ее данным, пусковыми моментами в развитии
отморожений являются сосудистый спазм, наступающий в результате активации
симпатико-адреналовой системы, угнетение противосвертывающей системы крови и
нарушение тканевого дыхания за счет обратимого ингибирования
окислительно-восстановительных процессов.

Основные же патологические процессы в тканях развиваются при
их внешнем согревании, когда возникает повышенная потребность в кислороде, что
наряду с отсутствием адекватного кровообращения в конечности приводит к тяжелой
гипоксии и некробиотическим изменениям.

Таким образом, гибель тканей наступает при воздействии
внешнего тепла, приводящего к активации обменных процессов в поверхностных слоях
при отсутствии кровотока в глубжележащих тканях. Все это определяет
первостепенную важность восстановления кровотока по магистральным сосудам и
отогревания отмороженной конечности "изнутри". Помимо этого большое значение в
патогенезе холодового поражения имеют вторичные расстройства микроциркуляции,
связанные с развитием прогрессирующего отека тканей с их сдавлением в
костно-фасциальных футлярах и компрессионной ишемией, сопровождающейся развитием
микротромбозов.

Клиническое течение и морфологические признаки отморожений
легли в основу клинико-анатомической классификации (Т.Я. Арьев, 1940), согласно
которой в клиническом течении отморожений выделяют: 1) дореактивный период,
включающий фазу холодового воздействия и продолжающийся до начала развития
травматического отека; 2) реактивный период, состоящий из фаз травматического
отека и развития некроза тканей и продолжающийся до исхода заболевания.

Именно в реактивном периоде окончательно определяется глубина
поражения тканевых структур, в связи с чем выделяют четыре степени отморожений:

1. 
   

   степень - морфологические изменения затрагивают только
   поверхностные слои кожи, как правило, в этом случае пациенты не обращаются за
   медицинской помощью;



2. 
   

   степень - граница омертвения кожи проходит в самых верхних
   отделах сосочково-эпителиального слоя;



3. 
   

   степень - некроз дермы и подкожно-жировой клетчатки;



4. 
   

   степень - некроз кожи, мышц, костей.

Существенным моментом, имеющим крайне важное клиническое
значение, представляется тот факт, что диагноз степени отморожения является, в
сущности, ретроспективным и может быть достоверно установлен лишь спустя
некоторое время после холодовой травмы на основании динамики местных изменений.

К сожалению, по нашим наблюдениям, большая часть пациентов
госпитализируется в стационар в позднем реактивном периоде с выраженными
некротическими изменениями в тканях, когда возможности сосудистой терапии уже
резко ограничены.

Первостепенное значение при лечении глубоких отморожений
имеют хирургические методы.

Все оперативные вмешательства в зоне поражения можно
разделить на три основные группы: 1) операции, направленные на борьбу с отеком и
сдавлением тканей, - фасциотомия и некротомия, которые, как правило, выполняются
в раннем реактивном периоде; 2) вмешательства, во время которых происходит
удаление омертвевших тканей (некрэктомии, ампутации); 3) восстановительные
операции (различные виды пластических операций по закрытию постнекрэктомической
раневой поверхности и формированию пригодной для протезирования культи).

Отдельно хотелось бы остановиться на особенностях выполнения
некрэктомий у больных с отморожениями IV степени. Основанием для этого послужил
факт существенного увеличения в последние годы числа больных с глубокими
отморожениями, а также отсутствие однозначной доктрины их хирургического
лечения. Нередко можно встретить серьезные различия в подходе хирургов к срокам
и объему вмешательства, что существенным образом отражается на длительности и
эффективности проводимого лечения.

В настоящее время можно выделить два основных конкурирующих
подхода при хирургическом лечении глубоких отморожений. Первый - это ранняя
некрэктомия, выполняемая в ближайшие сутки после формирования некроза, с
последующим местным лечением ран и их хирургическим закрытием на завершающем
этапе. Второй вариант предусматривает относительно длительное консервативное
лечение до формирования демаркационной линии и ограничения некротических тканей
с последующим одномоментным оперативным пособием, включающим их удаление и
формирование культи конечности.

Анализируя накопленный нами клинический материал, мы
преследовали цель определить оптимальную хирургическую тактику при лечении
больных с глубокими отморожениями, проведя сравнительную оценку результатов
описанных выше вариантов хирургического лечения.

Исходя из поставленной цели, ответа требовали следующие
вопросы: 1) за какой срок после отморожения происходит формирование некроза
тканей; 2) на какие сутки отмечается демаркация поврежденной области; 3) каковы
условия для развития инфекции при глубоких отморожений в двух сравниваемых
группах больных; 4) место и возможности антибактериальной терапии при лечении
больных с отморожениями; 5) когда наиболее целесообразно выполнять удаление
омертвевших тканей - некрэктомию; 6) каковы возможности восстановительных
операций при формировании опоро- и функционально-способных культей конечностей.

Анализ нашего клинического материала показал, что из 114
больных основную массу составляли мужчины трудоспособного возраста - 96 (84,2%)
больных. При этом в основном отморожение происходило в состоянии алкогольного
опьянения. Особенностью данных наблюдений явился факт поздней госпитализации в
стационар большинства пациентов. Так, в сроки до 3 суток с момента отморожения
(ранний реактивный период) было госпитализировано всего 20 (17,5%) больных. Все
остальные пациенты поступили в позднем реактивном периоде, причем часть из них -
11 (11,5%) - с явлениями начинающегося отторжения некротизированных тканей, что
наблюдается в сроки более 3-4 недель после отморожения.

Значительно чаще встречалось отморожение обеих стоп - у 79
(69,2%), реже кистей - у 25 (21,9%), еще реже изолированное отморожение тканей
одной конечности - у 10 (8,7%) больных. В части случаев отмечалось сочетанное
поражение стоп и кистей - у 14 (12,3%) пациентов. Анализ глубины поражения
тканей показал, что у большей части больных имелось отморожение IV степени - у
96 (84,2%) больных, сопровождавшееся омертвлением концевых сегментов
конечностей. У оставшихся 18 (15,8%) пациентов можно было отметить более
благоприятную картину отморожения III степени с локализацией поражения на
фалангах пальцев.

Среди использованных методов исследования наиболее важное
значение в клинической практике мы придаем микробиологическому (определение
видового состава микробной флоры и чувствительности к антибиотикам), локальной
кожной термометрии, комплексной оценке микроциркуляции с помощью чрескожной
оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии, а также ультразвуковой
допплерографии сосудов конечностей.

Результаты исследований показали, что некротические изменения
в тканях при глубоких отморожениях четко определялись уже на 3-5-е сутки в виде
выраженного цианоза кожи вплоть до ее почернения и характеризовались отсутствием
всех видов чувствительности и резким снижением кожной температуры. При этом во
всех случаях отмечался диффузный отек тканей в области поражения,
распространяющийся также и на соседние жизнеспособные ткани. Демаркационная
линия в эти сроки не наблюдалась.

В последующие дни при относительно благоприятном течении
заболевания (без клинически выраженного присоединения инфекции) продолжалось
формирование некротического струпа и демаркационной линии, обычно хорошо
определяемой к 16-21-м суткам после отморожения. У ряда больных к этому сроку
наступала мумификация некротизированных тканей и практически полностью стихало
перифокальное воспаление. Однако это, как правило, касалось поражений, не
выходящих за пределы фаланг пальцев. В большинстве же случаев, несмотря на
формирование некроза по преимущественно сухому типу, сохранялся отек тканей и
воспалительные изменения проксимальнее зоны демаркации. И значительно реже мы
отмечали такой вариант течения заболевания, когда на фоне формирующегося
обширного некроза тканей наблюдалась клинически выраженная картина присоединения
микробной инфекции с развитием влажной гангрены.

В связи с тем, что главной задачей нашего исследования было
сравнение двух основных хирургических тактик: активной и выжидательной, все
пациенты были разделены на две группы. В 1-й группе у 29 (30,2%) больных
применялась активная хирургическая тактика, включавшая три этапа. На первом
этапе - в ближайшие сутки после поступления выполнялась некрэктомия, на втором
этапе проводилось местное лечение ран до их очищения и стихания воспалительных
явлений, и на третьем - производилось хирургическое закрытие раневой
поверхности.

Во 2-й группе у 59 (61,4%) больных была использована
выжидательная тактика, которая заключалась в том, что некрэктомия производилась
лишь после полного ограничения некроза и формирования демаркационной линии и
завершалась в большинстве случаев одномоментным формированием культи.

У 8 (8,4%) больных из-за большого объема поражения и
невозможности сохранения функционально пригодной культи или при развитии влажной
гангрены была выполнена ампутация конечности на уровне голени или предплечья.

В местном лечении постнекрэктомических ран в 1-й группе
больных мы применяли растворы антисептиков, многокомпонентные мази на
полиэтиленоксидной основе, а также протеолитические ферменты. При использовании
подобной тактики у большей части больных в течение 2-3 суток после некрэктомии
существенно уменьшался отек тканей, а на 6-7-е сутки раневая поверхность
начинала покрываться мелкозернистой грануляционной тканью, что свидетельствовало
об активации репаративных процессов.

Проведенные исследования микроциркуляции показали, что
наиболее выраженные ее нарушения отмечались в раннем и начале позднего
реактивного периодов (до 7 суток после отморожения).

Анализ нашего клинического материала показал, что при
выжидательной тактике только у 18% больных произошли демаркация и мумификация
некротизированных тканей без развития осложнений. У остальных же пациентов
обнаруживалось присоединение микробной инфекции с выраженным перифокальным
воспалением. Именно это негативное обстоятельство заставляло проводить
интенсивную антибиотикотерапию и отдаляло сроки выполнения радикальной операции.

Необходимость формирования опороспособных культей конечностей
после удаления некротизированных тканей определяла характер восстановительных
операций. Выбор был за теми хирургическими вмешательствами, которые позволяли
восстановить кожный покров в области культей. Наиболее часто это удавалось
сделать с использованием местных тканей. В тех случаях, когда это было
невозможно из-за дефицита последних, мы использовали пластику с помощью
перемещенных полнослойных кожных лоскутов на временной питающей ножке.

Известно, что холодовая травма приводит к существенному
угнетению репаративных процессов в тканях, что не могло не отразиться и на
результатах восстановительных операций.

В процессе формирования культей кистей или стоп (т.е. при
малых ампутациях) на заключительном этапе лечения глубоких отморожений мы
столкнулись с достаточно высоким процентом послеоперационных осложнений в виде
нагноения раны (полного или частичного) и краевых некрозов кожных лоскутов,
который значительно превышал аналогичный показатель при лечении
гнойно-некротических поражений тканей другой этиологии.

При общем достаточно высоком количестве осложнений отмечались
существенные групповые различия. В 1-й группе пациентов при выполнении ранней
некрэктомии гнойно-некротические осложнения составили 21,7%, а во 2-й группе
почти в 4 раза больше - 78,4%.

Существенная разница наблюдалась и в длительности
стационарного лечения больных в исследуемых группах. Так, средний койко-день в
1-й группе составил 29,2, во 2-й же - 40,7.

Таким образом, использование выжидательной тактики и
стремление решить проблему удаления некротизированных тканей и формирования
функционально пригодных культей конечностей за один оперативный прием привело в
наших наблюдениях не только к увеличению длительности стационарного лечения, но
и к 4-кратному увеличению числа послеоперационных гнойно-некротических
осложнений, что негативным образом повлияло и на окончательный результат
лечения.

Проведенное исследование позволило нам сформулировать
следующие выводы: 1) лечение глубоких отморожений относится к числу серьезных
медико-социальных проблем современной медицины; 2) некрозообразование при
глубоких отморожениях продолжается 3-6 суток; 3) демаркационная линия
формируется на 16-21-е сутки; 4) некротизированные ткани, особенно при
отморожениях IV степени, представляют благоприятную среду для развития микробной
инфекции; 5) антибактериальная терапия является важным компонентом лечения
больных с глубокими отморожениями, однако ее основное значение заключается в
профилактике инфекционных осложнений, особенно в период до формирования
демаркационной линии; 6) предпочтительнее выполнение ранней некрэктомии с
последующим местным лечением ран и их дальнейшим хирургическим закрытием; 7) при
формировании функционально пригодных культей конечностей целесообразно
использовать оперативные вмешательства, создающие полноценный кожный покров в
зоне дефектов; в связи этим могут применяться как местно-пластические
хирургические вмешательства, так и сложные виды полнослойной кожной пластики
перемещенными лоскутами.

Виктор ГОСТИЩЕВ,

академик РАМН.

Константин ЛИПАТОВ,

доктор медицинских
наук.

Фуад Фархат.