Профилактика инсультов: насколько обоснованы операции?

Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с цереброваскулярной недостаточностью

На заседании очередном заседании президиума РАМН был заслушан
доклад руководителя С.-Петербургского научно-практического нейрохирургического
центра, профессора кафедры нейрохирургии ВМА, академика РАМН Виталия Хилько
«Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация пациентов с
цереброваскулярной недостаточностью». Ишемическая болезнь головного мозга
занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и инвалидизации людей
пожилого и трудоспособного возраста, что обусловливает высокую значимость этой
проблемы, том числе социальную.

Ишемический инсульт в последние десятилетия встречается
значительно чаще геморрагического и составляет 3-5 случаев на 1000 населения в
год. В последние годы показатель острых форм ишемической церебральной патологии
в Северо-Западном регионе России достиг 4,7 на 1000 человек, что превышает
средний по стране (3,3 на 1000).

Исследования под руководством В.Хилько координируют работу по
изучению ишемической болезни мозга в городском нейрохирургическом центре, на
кафедре нейрохирургии ВМА и в Центральном научно-исследовательском
рентгено-радиологическом институте (ЦНИРРИ). На первых двух базах оптимизируется
диагностика ишемической болезни головного мозга путем выявления структурных,
функциональных и биохимических изменений в ЦНС, мозговом кровообращении и
иммунохимическом составе цереброспинальной жидкости. На базе ЦНИРРИ регионарное
мозговое кровообращение и метаболизм мозга исследуются при помощи радионуклидной
технологии, а также таких неинвазивных и достаточно информативных методов, как
однофотонная эмиссионная КТ, позитронно-эмиссионная томография и протонная МРТ.
Современный диагностический комплекс дает возможность четко определять показания
к хирургическому лечению при стенозе и окклюзии сонных артерий.

Проведенные исследования позволили выявить четыре зоны
нарушения метаболизма и кровотока в области ишемического очага. Полученные
данные учитывались при определении показаний к эндартерэктомии и наложению
экстра-интракраниального анастомоза при патологии сонных артерий.

Положительные результаты хирургического лечения ишемической
болезни головного мозга зависят от степени стеноза сонной артерии. При стенозе
менее 50% положительные результаты отмечены в 100% случаев, при стенозе 50-75% -
в 96%, а при стенозе более 75% - в 74% случаев. Частота повторных инсультов при
хирургическом лечении уменьшается в среднем в 5 раз.

Полная окклюзия сонной артерии - абсолютное показание к
наложению экстра-интракраниального анастомоза. Обоснованиями являются
определение чувствительности мозга к гипоксии и решение проблемы выявления
скрытых резервов нейронов, не подвергшихся необратимым структурным изменениям в
зоне сниженной перфузии мозговой ткани.

Для восстановительного лечения были разработаны программы
лечебно-профилактических мероприятий. Краткосрочные программы (1-6 месяцев)
включают восстановление гемодинамики и метаболизма, устранение факторов риска и
психосоциальную адаптацию. Среднесрочные программы (6-12 месяцев)
предусматривают анализ терапевтической эффективности, выявление осложнений
хирургического лечения, прогностическую оценку течения цереброваскулярных
заболеваний и стенозирующего поражения экстрацеребральных артерий. И наконец,
долгосрочные программы (более 12 месяцев) направлены на динамическое наблюдение
при прогредиентном течении цереброваскулярных заболеваний и профилактику их
прогрессирования.

Академик РАМН Николай Верещагин, дав высокую оценку
деятельности петербургских нейрохирургов, высказал своей мнение о каротидной
эндартерэктомии - наиболее эффективной мере профилактики атеротромботического
инсульта. Это одна из самых простых и в то же время самых опасных операций,
поэтому следует тщательно оценивать показания и противопоказания к ней. В США
выполняют 150 тыс. таких вмешательств, а в Великобритании, где к ним относятся
более серьезно и строже отбирают больных, всего 1,5 тыс. Либерализация показаний
к этим операциям, которые должны выполняться только в специализированных
ангиохирургических отделениях, имеет коммерческую подоплеку. Каротидная
эндартерэктомия показана при хорошем гемодинамическом резерве, когда стеноз есть
только в одной из каротидных артерий. Если же больной имеет стеноз как
экстракраниальных, так и интракраниальных ветвей сонных артерий, такая операция
может не предотвратить, а спровоцировать инсульт. Каротидная эндартерэктомия
может дать эффект только при атеротромботическом инсульте, а они составляют не
более 30% всех ишемических инсультов.

Академик РАМН Евгений Гусев также остановился на показаниях к
хирургическим вмешательствам для профилактики инсульта - важнейшей задаче,
которой занимается группа В.Хилько. Эти операции могут сократить число
инсультов, но они оправданы лишь в трети случаев. Наряду с тромболизисом хорошей
профилактической мерой является нейропротекторная терапия, которая активно
развивается в России. Перспективно комбинированное применение
высокотехнологичных методов, позволяющих изучить состояние сосудов,
гемодинамические и метаболические показатели. Каждый человек имеет свои
"отпечатки пальцев" по метаболизму мозгу, и это надо учитывать.

Президиум РАМН одобрил клиническую и научную направленность
деятельности С.-Петербургского научно-практического нейрохирургического центра,
кафедры нейрохирургии ВМА и ЦНИРРИ по изучению диагностики, лечения и
реабилитации пациентов с ишемической болезнью головного мозга. Назрела
необходимость проведения научной конференции нейрохирургов и неврологов для
координации диагностики и лечения этой патологии, а также производства
отечественной аппаратуры для выполнения нейрохирургических внутрисосудистых
вмешательств.

Федор СМИРНОВ.