Если ребенок родился раньше срока...
Как не только сохранить жизнь младенца, но и предупредить перинатальные повреждения
Перинатальная медицина - одно из новых направлений
медицинской науки, объединившее под своей эгидой исследователей и практиков
разных клинических и фундаментальных специальностей. Подтверждает этот тезис то,
что членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины являются
педиатры и неонатологи, акушеры-гинекологи и неврологи, представители более чем
15 специальностей.
До конца 70-х годов ХХ века темпы развития перинатальной
медицины были крайне медленными, а в большинстве республик бывшего Союза вопросы
такой помощи ограничивались лишь контингентом доношенных детей. Именно это
явилось причиной столь значительного разрыва между показателями младенческой
смертности в нашей стране и государствах Западной Европы и Скандинавии.
Важным для объяснения разницы этого показателя является
информация о структуре младенческой смертности. Действительно, при таком уровне
смертности детей в возрасте до года от инфекционных и паразитарных заболеваний и
крайне скудном финансировании, в первую очередь службы акушерства и педиатрии,
решить проблемы детей, родившихся раньше срока, было проблематично.
Тем не менее последнее десятилетие, а особенно пятилетие
ознаменовалось серьезным прорывом в отечественной перинатологии, о чем
свидетельствуют позитивные изменения показателей младенческой смертности,
которая с 1998 г. снизилась почти на 25%. Это объясняется интенсивным внедрением
в практику многих новых технологий, обеспечивших повышение качества диагностики,
прогноза и лечения патологических состояний плода и новорожденного. В настоящее
время разработаны и во всех субъектах Федерации внедрены стандарты ведения
беременных и новорожденных. Без этого дальнейшее продвижение в перинатологии
невозможно.
Сегодня перед специалистами, профессиональная деятельность
которых связана с перинатологией, стоят новые задачи. От их решения зависит не
только то, какой будет в дальнейшем динамика младенческой смертности в
Российской Федерации (это напрямую связано с выхаживанием детей с низкой и
экстремально низкой массой тела), но и то, каким окажется качество их здоровья в
последующие возрастные периоды.
В этой связи только разработка и внедрение новых технологий в
акушерстве и неонатологии позволят сохранить жизнь новорожденным и предупредить
развитие тяжелой патологии, обусловленной перинатальными причинами.
Я не буду подробно останавливаться на технологиях
пренатальной оценки состояния плода. Отмечу лишь, что метод УЗИ позволяет уже на
ранних стадиях беременности выявить разнообразную патологию, в том числе пороки
развития, несовместимые с жизнью постнатально, например анэнцефалию.
К сожалению, эффективность УЗИ беременной женщины и плода на
предмет выявления пороков развития в нашей стране крайне низка. Нельзя не
согласиться с академиком РАМН Г.Савельевой, указывающей на слабую
профессиональную подготовку специалистов по ультразвуковой диагностике, но
вместе с тем считаю необходимым обратить внимание на опыт наших зарубежных
коллег, которые в своей практике используют двухэтапную систему УЗ-обследования.
Первый этап - скрининг, оценка данных клинико-инструментального обследования
беременных и выделение группы высокого риска по пороку развития того или иного
органа, системы у плода.
Второй этап - углубленное обследование на предмет уточнения
характеристики пороков сердца, мочевой системы, ЦНС с применением специальной
аппаратуры, имеющей высокую разрешающую способность. Наш недостаток заключается
еще и в забывчивости передачи информации на этапах наблюдения за беременной,
роженицей, родильницей. Настало время внести изменения и дополнения в первичную
документацию - бланк обменной карты беременной, это позволит наладить
преемственность и взаимодействие акушеров и неонатологов.
Заслуживают внимания и инвазивные диагностические процедуры,
в первую очередь кордоцентез. Благодаря практическому применению этого метода у
перинатолога появляется возможность не только получить объективную информацию о
наличии и степени выраженности патологического процесса, но и провести
патогенетическую терапию пациенту, находящемуся еще в утробе матери.
Нарушение условий внутриутробного развития плода, прежде
всего хроническая внутриутробная гипоксия, и другие факторы увеличивают
контингент детей группы высокого риска, которым с первых часов внеутробной жизни
необходимо проводить тот или иной объем терапевтических мероприятий, в том числе
реанимационных.
Говоря о реанимации новорожденных и особенно детей,
родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, нужно обратить внимание
на следующие положения. Для проведения ИВЛ следует использовать аппараты,
оснащенные высокочувствительной тригерной системой, что позволит поддерживать
минимальные дыхательные усилия ребенка. Необходимо применять сурфактант с целью
профилактики и лечения РДС-синдрома во всех учреждениях родовспоможения.
В решении проблемы реанимации детей с низкой и экстремально
низкой массой тела не может быть мелочей. В связи с этим особое внимание
необходимо обратить на обеспечение специализированных отделений инструментарием,
в том числе сверхтонкими катетерами для транскутанной катетеризации центральных
вен, достаточным количеством шприцевых насосов (не менее четырех на одного
ребенка), создание условий для мониторинга за жизненно важными функциями и
основными биохимическими константами в процессе проведения терапии.
Особо хочу подчеркнуть, что современные принципы проведения
интенсивной терапии и реанимации новорожденных предусматривают сведение перечня
лекарственных веществ к необходимому минимуму, но с оптимальным методом введения
препаратов и скоростью наступления терапевтического эффекта.
Одним из наиболее частых гемодинамических нарушений у детей,
родившихся раньше срока, является открытый артериальный проток.
Частота выявления гемодинамически значимого открытого
артериального протока обратно пропорциональна гестационному возрасту ребенка (<
1000 г - 40%, 1001-1500 г - 25%).
Существует два пути решения проблемы:
медикаментозное закрытие протока путем внутривенного
введения индометацина. Эффективность данного метода составляет до 70%;
хирургическая перевязка или клипирование протока. Данная
операция проводится при неэффективности или невозможности проведения
медикаментозного закрытия протока.
В этой связи хотелось бы еще раз обратить внимание на то, что
до настоящего времени неонатологи Российской Федерации не имеют в своем арсенале
ни парентеральных форм индометацина, ни лекарственных форм для парентерального
введения таких препаратов, как фенобарбитал и витамин К - аквамефитон. Это
значительно затрудняет практическую реализацию ряда высокотехнологичных
протоколов при проведении реанимационных мероприятий новорожденным.
Существенным фактором в обеспечении профессионального
выхаживания и лечения новорожденных в условиях отделений реанимации и
интенсивной терапии с широким использованием новейших технологий является
нагрузка на врача и медицинскую сестру. В этой связи важным является выход
приказа в МЗ РФ № ??? от 05.08.03, в котором пересмотрено уменьшение нагрузки на
врачей и медсестер, работающих в учреждениях родовспоможения. Реализация этого
приказа даст возможность повысить качество работы медицинского персонала и более
широко внедрять современные технологии в повседневную практику.
Высокий профессионализм врачей и медсестер учреждений
родовспоможения позволяет сохранить жизнь детей, ранее считавшихся
некурабельными. Естественно, что этот контингент новорожденных после
стабилизации состояния требует продолжения комплекса терапевтических мероприятий
в специализированных стационарах, что определяет необходимость их
транспортировки.
Сегодня, к сожалению, нужно отметить, что это - еще одно
слабое звено в цепочке проблем перинатальной медицины. Без его укрепления даже
самые надежные технологии будут малоэффективны.
Необходимо ужесточить требования к условиям транспортировки
таких младенцев за счет совершенствования технического оснащения
специализированного автомобильного транспорта и обеспечения выездных бригад
реанимации новорожденных всем необходимым для оказания медицинской помощи в
полном объеме.
Соблюдение перечисленных выше условий является
основополагающим не только в сохранении жизни ребенку, но и в технологии
предупреждения перинатальных повреждений головного мозга, органов зрения и
слуха.
В 2000 г. специалисты Российской ассоциации перинатальной
медицины разработали классификацию перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.
Документ уже имеет юридическую силу. Готовится второй, касающийся классификации
последствий перинатальных поражений. Их применение в практике позволит нам
унифицировать подходы в диагностике и лечении патологии ЦНС, определить критерии
для раннего назначения комплекса реабилитационных мероприятий с целью
предупреждения инвалидизации.
Сегодня можно констатировать, что имеются позитивные сдвиги и
в решении проблемы ретинопатии недоношенных детей. По поручению Минздрава России
сотрудники НИИ им. Гельмгольца разработали проект приказа об организации раннего
выявления и лечения ретинопатии недоношенных, а специалисты РАСПМ внесли в него
ряд предложений и дополнений. После всестороннего обсуждения и доработки этот
приказ будет подписан, и наша задача - реализовать его на практике.
Своевременное, по показаниям, проведение лазерной или криокоагуляционной
хирургии, а при прогрессировании заболевания - витреоэктомии или циркулярного
пломбирования склеры позволит предупредить развитие грубого нарушения функции
зрения, частота выявления которого в настоящее время в России очень высока.
Важно обратить внимание и на необходимость разработки и
внедрения в практику современных подходов динамического наблюдения за детьми с
перинатальной патологией, особенно с поражением ЦНС, в разные возрастные периоды
их жизни. Это чрезвычайно важно с учетом негативных изменений в показателях
здоровья населения нашей страны.
Контроль за процессом становления основных параметров
нервно-психического развития ребенка позволяет получить объективную информацию
по прогнозу задолго до появления специфической симптоматики, что определяет
ранние сроки начала комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. В этой
связи в практической работе следует применять не только уже известные методики
оценки психомоторного развития детей первых лет жизни - Л.Журбы и Е.Мастюковой,
О.Баженовой, шкалы Э.Фрухт и соавт., которые в первую очередь позволяют провести
скрининг и выявить наличие грубой задержки по основным сферам
нервно-психического развития, но и современную шкалу Бейли. Эта
стандартизированная шкала позволяет корректно проводить обследование как
доношенных детей, так и недоношенных младенцев с учетом их гестационного
возраста. Благодаря ее практическому использованию врач получает объективную
информацию, позволяющую оценить все ключевые показатели нервно-психического
развития, в том числе моторные, когнитивные, сенсорные и речевые функции,
поведенческие реакции.
Считаю необходимым еще раз обратить внимание на проблему,
которая была обозначена еще в 1988 г. приказом Минздрава СССР "Об организации
перинатальных центров".
Прошло 15 лет. Сейчас в России функционирует только 27
перинатальных центров. Давать оценку, много это или мало, нет необходимости.
Ясно одно, если в каждом субъекте Федерации не будет такой структуры, трудно
прогнозировать ход внедрения и тем более разработку новых технологий
перинатальной медицины. К сожалению, за год, прошедший после съезда акушеров-
гинекологов и неонатологов, приказ о перинатальных центрах в новой редакции не
вышел.
По мнению РАСПМ, структура перинатального центра не должна
повторять структуру обычного крупного родильного дома. Такой центр -
многопрофильное учреждение, обеспечивающее весь комплекс оказания
высококвалифицированной медицинской помощи беременной, роженице, родильнице и
новорожденному. Крайне важным является наличие в нем отделений выхаживания,
реабилитации и динамического наблюдения за детьми с перинатальной патологией.
Это учреждение должно быть организационно-методическим центром службы
родовспоможения и патологии новорожденных, разрабатывающим стратегию
перинатальной помощи в субъекте Федерации, регионе, федеральном округе.
Сегодня наличие подобных центров необходимо, как никогда.
Николай ВОЛОДИН,
член-корреспондент
РАМН,
заведующий кафедрой
неонатологии РГМУ.
