Слабое звено

Что мешает реформированию амбулаторно-поликлинической службы?

Не так давно мне пришлось побывать в поликлинике № 81
Северного административного округа столицы. На двери при входе висело
объявление, вызвавшее полное недоумение. Оказывается, поликлинике требуются
участковые врачи, невролог, офтальмолог, подростковый врач и другие специалисты.
О том, что с медицинскими кадрами проблема, известно не первый день, но чтобы
отсутствовали многие основные специалисты, это уже нонсенс. Так что же
происходит с нашим амбулаторно-поликлиническим звеном? Об этом мы беседуем с
заместителем руководителя Департамента организации и развития медицинской помощи
населению Минздрава России Екатериной КАКОРИНОЙ.

- Екатерина Петровна, уже не первый год говорится о реформах
в первичном звене здравоохранения, необходимости активизировать его работу.
Казалось бы, наизусть знаем, что делать, а перемен, особенно в глубинке, не
происходит. Как можно охарактеризовать современное состояние этой службы?

- В стране сейчас действует более 17 тыс.
амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) всех уровней. На селе их 9780, то
есть более 50%. Это важнейший сектор здравоохранения. Но, к сожалению,
современная поликлиника не отвечает всем тем требованиям, которые предъявляются
к ней. В результате неполноценное обследование здесь получают 16,3% пациентов,
неполноценное лечение -15%, в стационаре не подтверждается диагноз у 11,2%, а
ведь именно первичное звено должно охранять и быть ответственным за здоровье
населения. Да, в поликлиниках со специалистами туго. К тому же они обслуживают
лиц старшего возраста. Не случайно когда-то даже шли разговоры, чтобы превратить
амбулаторно-поликлинические учреждения в геронтологические центры. Может, в этом
есть определенный резон.

Особенно трудно сегодня получить помощь лицам трудоспособного
возраста. Это обусловлено наличием очередей в поликлинике, закрытием ряда
медико-санитарных частей приватизированных предприятий. Число МСЧ системы
Минздрава России за 10 лет уменьшилось в 4,5 раза. К сожалению, нужно признать,
что не все работодатели в должной мере заботятся о состоянии здоровья своих
подчиненных. Практически повсеместно закрыты санатории-профилактории, на многих
предприятиях ликвидированы отделы производственной профилактики, здравпункты.

Одним из основных направлений работы поликлиники является
профилактическая деятельность, но в полном объеме она не осуществляется. Вот
факты. У нас ежегодно более 800 тыс. страдающих гипертонической болезнью лежат в
стационарах в среднем по 14 дней, в цивилизованных странах - не более 5-7 дней.
Вывод один: ими следует заниматься первичной сети. Да и населению тоже пора
стать ответственным за свое здоровье. Сейчас появилось немало людей, которые это
осознают, потому что если ты здоров, то у тебя есть работа, возможность
содержать семью. Но такие люди идут в платные службы здравоохранения. И снова
встает вопрос: для кого наши поликлиники?

- Значит, наши поликлиники - это вчерашний день медицины,
"карета прошлого".

- На словах мы говорим о приоритете АПП, в действительности
финансовое, материально-техническое, кадровое обеспечение учреждений остается
низким. В 2002 г. расходы на них составили 26,4%. Из этой суммы финансирование
участковой службы - 10%. А ведь амбулаторно-поликлиническое звено призвано
оказывать основную часть помощи, и до 80% всех случаев должны заканчиваться на
этом этапе. Все это знают, а в действительности так не происходит.

В прошлом году число посещений на одного жителя в АПУ
составило 9,6: для сельского 4,6, а для городского - 11,7. Но эти цифры явно
завышены. Реальные - в первом случае 3, во втором не более 6. Во многих
территориях единица оплаты врачебной помощи - посещения. Понятно, что это
стимул. Вот и стали считать посещением даже то, что не относится к этой
категории. А важно не наращивать число посещений, а повышать качество оказания
медпомощи. Если участковый врач станет фондодержателем и будет расплачиваться со
стационаром за консультации узких специалистов из своего кармана, он будет
заинтересован повысить профессионализм, улучшить качество работы, тогда у нас,
может, что-то и изменится. Сейчас переходим на госзаказ, когда такая практика
станет повседневной и объемы оказания бесплатной для граждан медпомощи вместе с
государственными финансовыми ресурсами доведет до каждого лечебного учреждения и
врача. В частности, для первичной территориальной службы будет проводиться
подушевое финансирование каждого прикрепленного гражданина.

Ситуация с сельскими жителями еще сложнее, поскольку помощь к
ним во многих территориях не приближена. Чтобы добраться до лечебного
учреждения, людям нужны деньги, а где их взять? Хорошую инициативу проявили в
Алтайском крае. Там для сельчан выделили средства на бесплатный проезд до ЛПУ.

К слову, и система врача общей практики развивается медленно.
В России их всего 2200, и те сосредоточены в основном в Самарской области - 30%,
остальные 88 территорий имеют от 1 до 10 таких докторов. В Самаре это сделали
приоритетом, территория стала своеобразным полигоном для подготовки семейного
врача. Но и ждать, пока он придет в первичное звено, нет смысла. Нужны
разнообразные стимулы.

- Что вы имеете в виду?

- Например, внедрение стационарозамещающих технологий в
поликлиниках. Хотя они получили развитие и явны положительные тенденции, но все
же используются не в полной мере. В прошлом году стационары дневного пребывания
функционировали в 54% ЛПУ. Число мест - 154 тыс., это на 32% больше, чем в 2001
г.

Сегодня много спорят о дневных стационарах (ДС) при больницах
и поликлиниках. По данным отчетов, пациентов преимущественно направляют в ДС при
поликлиниках, в больничные учреждения - в 2 раза реже. К сожалению, сегодня
врачи не вооружены стандартами показаний направлений в дневные стационары, нет и
критериев "законченного случая госпитализации" в круглосуточных стационарах, где
внедрены стационарозамещающие технологии. Сотрудники Минздрава России сейчас
активно разрабатывают документы по организации и деятельности ДС. Нужно активнее
освобождать койки в стационаре, а средства использовать в деятельности
поликлиник, койки в больницах все равно пустуют, не говоря уже о праздничных и
выходных днях. Дневной стационар в поликлинике - это тоже стационар, и работать
он должен минимум в две смены, койко-место там тоже не должно простаивать.

Пути решить проблему есть. Сейчас разрабатывается программа,
где данные вопросы должны быть четко прописаны. Начиная реформировать
поликлиническое звено, прежде всего предстоит заняться стационарами, в которых
лечить лишь тех, кому показано круглосуточное пребывание на койке. Пора кончать
с практикой, когда до 30%, а кое-где и до 50% госпитализаций не обоснованы,
ответ " койка же не должна пустовать" не доказательство. МЗ РФ предстоит
работать с ведомствами и действовать более решительно.

- Особую привлекательность среди новых технологий имеет
хирургический стационар одного дня при поликлиниках. Но почему их так мало?

- Прежде всего, его непросто оборудовать. Надо выделить
свободное помещение, а таковых в типовых, построенных много лет назад зданиях,
найти непросто. Кроме того, такому хирургу надо платить соответствующую
зарплату, хотя бы приближенную к специалисту стационара. Безусловно, при этом
врачам следует постоянно повышать свой профессиональный уровень, нужны
квалифицированные кадры.

- Сколько бы недостатков ни нашлось у поликлиник, надо
отметить, что здесь появляется новое оборудование, современные технологии, идет
компьютеризация рабочих мест врача, внедряются платные услуги.

- Беда в том, что у нас принижена роль участкового врача -
главной фигуры поликлиники. Рост числа занятых врачебных должностей идет за счет
роста числа врачей специализированных служб, которые, по сути, подменяют
деятельность участковых. Академик РАМН М.Пальцев как-то высказал мнение, что ни
в одной стране мира нет такой специализации, как у нас. У нас более 80
медицинских специальностей, в США их - 49, Германии - 24, Великобритании - 16,
но мы тем не менее продолжаем их наращивать, все более и более детализировать
врачебную деятельность. Студенты обучаются по огромному количеству дисциплин.
Если в 1913 г. их было 30, то в 1995 г. студенты обучались на 54 кафедрах и
курсах. Академик считает, что это очевидное следствие вряд ли правильных
лозунгов - формирования специалиста уже на студенческой скамье.

Я не сторонница выделения отдельных специальностей, многие их
функции мог бы взять на себя участковый врач. Не потому ли он не стал
координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, ответственным за
своего пациента и фактически не несет ответственности за качество и объем
оказываемой помощи. До 40-50% первичных пациентов участковый доктор направляет к
узким специалистам, в то время как за рубежом эта цифра составляет 5-10%.
Давайте вспомним, как встречали земского врача в России. Ему предоставляли дом,
полное содержание, транспорт. Это был очень уважаемый человек. В наше время
доктору платят мало, объем его работы постоянно растет, жилье ему не
предоставляют, и в итоге выпускники медвузов не заинтересованы работать
участковыми врачами. Сейчас здесь заняты в основном люди пенсионного возраста -
до 60%. Все стремятся попасть в стационар. Здесь больше возможностей для
усовершенствования, самореализации и материального достатка. Выход ясен - надо
воспитывать общество, люди должны понимать, что без участкового врача им просто
не выжить. Кстати, вы знаете своего участкового терапевта?

- Нет. Да они меняются, как перчатки. К тому же врачи так
безразличны к нам, для них главное - дать направление на массу исследований и
поскорее отделаться.

- Вот-вот. В амбулаторно-поликлинической службе специализация
приобрела огромные масштабы. Это ведет к фрагментации оказания медпомощи, утрате
ответственности за здоровье населения. Если бы доктор расплачивался с другими
специалистами за консультации, то подумал бы, выгодно ему это или нет. Он стал
бы повышать свой профессиональный уровень, учился бы. А мы, начиная со
студенческой скамьи, уже принижаем роль участкового терапевта. Вот хирург,
кардиолог - это класс, а кто скажет такие слова об участковом докторе? А надо
говорить.

- Но разговор о дефиците врачебных кадров в АПУ ведется
несколько лет. Твердим, что пора вернуться к системе распределения специалистов,
чтобы они выполняли свой долг там, где требуется. Разговоры о правах человека в
данном случае надуманны: ведь учатся студенты на наши деньги - деньги
налогоплательщиков. Почему их права защищены, а всего населения нет?

- Наше министерство в какой-то мере тоже видит именно такой
выход из сложившейся ситуации. Но есть и другие пути. Во многих территориях с
молодыми специалистами заключаются контракты, предприятия, сельские
администрации стараются направлять на учебу местных жителей, оплачивают ее,
чтобы они возвращались в родные места. Но сегодня нередка и такая ситуация:
молодым врачам предоставляются и работа, и жилье, особенно на селе, а они не
едут туда. Хороший пример - Ханты-Мансийский автономный округ. Здесь открыто
национальное медучилище, абитуриентов подбирают среди коренного населения,
обучают их.

Сегодня в условиях рыночной экономики врачи, медицинские
сестры первичного звена менее всех вовлечены в систему платных услуг, а это тоже
мощный стимул для решения кадровой проблемы.

- Тенденция замещения бесплатной медпомощи в ЛПУ платной
почти не коснулась амбулаторно-поликлинического звена. Врачи здесь как бы вне
системы таких услуг. Любой главный врач больницы знает, что реальные деньги
приносит стационар, а любой главный врач поликлиники - что заработать можно
только на узких специалистах. И причина та же - низкий престиж участкового врача
в обществе. Руководитель АПУ понимает, что для этого надо развивать
диагностическую базу, но где взять деньги, какие платные услуги здесь окажутся
востребованными? Можно, конечно, предложить физиопроцедуры, массаж,
ароматерапию.

- Но в любой поликлинике есть прекрасные залы для лечебной
физкультуры, которые по субботам и воскресеньям всегда на замке. Кое-где сумели
оборудовать комнаты для релаксации, "соляные пещеры", которые эффективны для
лечения легочных больных. Есть масса возможностей. Но наши огромные здания
поликлиник "отдыхают", и именно тогда, когда у населения есть возможность
заняться своим здоровьем. Эти услуги можно сделать платными. Специалисты,
которые хотят заработать, могли бы воспользоваться такой возможностью.

- Здесь нужны инициатива, смелость руководителя, а ее,
видимо, нашим главным врачам не хватает.

- Недавно мне удалось побывать в Орловской области, где
сохранили от прежнего времени опыт работы выездных бригад, когда 5-7
специалистов бывают регулярно в сельских районах для проведения профосмотров,
помощи людям. И такой опыт прекрасно себя зарекомендовал.

- Минздрав всячески поощряет выездные формы работы,
предлагает их развивать. Ведь в каждой поликлинике не поставишь компьютерный
томограф и суперсовременное оборудование. В таком случае можно создавать
межрайонные медицинские центры. Они уже успешно работают на базе районных
больниц в Воронежской области, Ханты-Мансийском автономном округе и на других
территориях. Врачи выездных бригад не только ведут прием, их специалисты
направляют пациентов на дальнейшие обследования. Хорошо зарекомендовали себя
такие бригады в Саратовской области. Медицинские округа созданы в Московской
области, которые специализируются в определенных формах медпомощи и обслуживают
население нескольких близлежащих районов. Интересные программы в Вологодской
области. Здесь на каждое ЛПУ составлен паспорт - сколько оно имеет единиц
оборудования, какова его пропускная способность, сколько в наличии
автотранспорта. Благодаря этому можно просчитать рентабельность данного
оборудования и рационально его распределить, чтобы не было " в одном месте -
густо, а в другом - пусто".

Проблемы, о которых мы говорим, не новые. Они были и вчера, и
позавчера. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в стране
принята еще в 1997 г. Она действует уже достаточное время, и в ней все
прописано. Но вопросами надо активно заниматься, хотеть их решить. Сейчас в
нашем Департаменте организации и развития медицинской помощи населению
разрабатывается программа по реструктуризации сети. Надеемся, что она внесет
соответствующие времени коррективы.

Беседу вела

Валентина ЗАЙЦЕВА.