Дневной стационар при диагностическом клиническом центре

Такая форма оказания внебольничной медицинской помощи доказала свою эффективность

В структуре оказания медицинской
помощи населению ведущее место занимает амбулаторно-поликлиническая сеть. С
середины 80-х годов в первичном звене отечественного здравоохранения появилась
новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению - дневные
стационары (ДС) поликлиники. Они были организованы для госпитализации больных с
острыми и хроническими заболеваниями различного профиля (терапевтического,
неврологического и хирургического), состояние которых не требует круглосуточного
наблюдения и лечения. Первоначально предусматривалось, что обследованию и
лечению в ДС должны подлежать больные преимущественно трудоспособного возраста.
Однако в последующем оказалось, что эти функции ДС вполне выполнимы и по
отношению к больным пожилого и старческого возраста.

Мы решили поделиться накопленным
опытом деятельности ДС при Диагностическом клиническом центре (ДКЦ) № 1 Москвы,
который по своей организационной структуре, методам работы и ряду функций
отличается от других подобных подразделений. Эти отличия заключаются в том, что
диагностическая и лечебно-консультативная работа в нем проводится в тесном
контакте со всеми функциональными подразделениями ДКЦ и с кафедрой
поликлинической терапии РГМУ. Такой триумвират позволил существенно улучшить
оказание медицинской помощи населению трех административных округов Москвы во
внебольничных условиях.

Хорошо известно, что возможности
полноценного обследования больных с наиболее распространенными заболеваниями
сердечно-сосудистой, бронхолегочной и пищеварительной систем в обычной городской
поликлинике пока остаются ограниченными. Не везде в поликлиниках имеются и
условия для современного комплексного медикаментозного и немедикаментозного
лечения больных при заболеваниях указанных систем. Возможности полноценного
диагностического обследования больных амбулаторно-поликлинических учреждений
появились благодаря созданию ДКЦ, имеющего современное оборудование и
квалифицированных специалистов. Наличие последних и активное участие в
лечебно-консультативном процессе сотрудников кафедры послужили основой для
внедрения в работу ДС новых методов диагностики и лечения больных
терапевтического и других профилей.

Обладая таким потенциалом, ДС смог
выполнять следующие четыре основные функции.

Первая - уточнение диагноза у
пациентов с различной терапевтической патологией, направляемых врачами отделений
поликлиники. Они пользовались преимуществом внеочередного обследования во всех
функциональных подразделениях ДКЦ, после чего их консультировали специалисты
центра и сотрудники кафедры, включая ее заведующего.

Вторая - лечение больных,
направляемых в ДС участковыми врачами, узкими специалистами и консультантами
ДКЦ. Сюда же направляли выписанных из стационаров больных для долечивания в
условиях активного режима с последующим возвращением к трудовой деятельности.

Третья - проведение
лечебно-профилактической работы с диспансерными группами больных, для которых
лечение в ДС являлось, по сути дела, профилактикой. Были сформированы три такие
диспансерные группы: с заболеваниями бронхолегочной системы (хронический
обструктивный бронхит, бронхиальная астма); сердечно-сосудистой системы (ИБС и
гипертоническая болезнь) и атеросклеротическим поражением сосудов ног. В этих
группах проводились лечебно-оздоровительные мероприятия с использованием всего
комплекса лечебных возможностей ДС: внутривенное капельное введение различных
препаратов, наружная и внутрисосудистая лазерная терапия, ультразвуковые
ингаляции, иглорефлексотерапия, массаж и другие.

Четвертая - оказание
неотложной помощи больным, у которых при обращении в поликлинику, ДКЦ возникали
нарушения сердечного ритма, ангинозные приступы, острая левожелудочковая
недостаточность, тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок, приступы
бронхиальной астмы и другие состояния, угрожающие жизни и требующие проведения
срочных и квалифицированных действий.

В целях более быстрого и
рационального обследования и лечения больных были разработаны четкие программы
при различной терапевтической патологии, в которых определяли показания к
направлению больных в ДС, тактику их обследования и лечения в зависимости от
уточненного диагноза, выраженности клинических проявлений. В качестве примера
приводим программу обследования для больных пульмонологического профиля.

В ДС было рекомендовано направлять
больных хроническим бронхитом в фазе выраженного или затухающего обострения;
бронхиальной астмой в период ухудшения состояния; пневмониями затяжного течения,
а также больных с бронхообструктивным синдромом.

Особое значение мы придаем
обследованию больных с бронхообструктивным синдромом любой выраженности, так как
врачи не всегда правильно и своевременно распознают его причину. Между тем
нарушение бронхиальной проходимости - это не только одно из частых и грозных
проявлений бронхиальной астмы и хронического бронхита. Оно может наблюдаться при
острых пневмониях, профессиональных заболеваниях легких, туберкулезе, раке
легких, аллергических заболеваниях (вазомоторном рините, риносинусопатиях,
сенной лихорадке, отеке Квинке, сывороточной болезни и т.д.). Для установления
диагноза участковый терапевт направляет пациента в ДС, где его обследуют по
следующей программе: 1) анализ жалоб, детальный сбор анамнеза жизни и настоящего
заболевания; 2) исследование функции внешнего дыхания, в том числе с
бронхолитиками; 3) рентгеноскопия (рентгенография) органов грудной клетки, ЭКГ;
4) клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка,
фибриногена, иммуноглобулинов класса Е, общий анализ мокроты с обязательным
подсчетом эозинофилов, кристаллов Шарко - Лейдена, спиралей Куршмана,
микроскопия мокроты с окраской по Граму.

В первый же день пребывания больного
в ДС при необходимости проводится терапия для купирования бронхообструкции. С
этой целью используется ингаляционное введение бронходилататоров и
глюкокортикостероидов с помощью небулайзеров. Некоторым пациентам с более
тяжелыми проявлениями бронхиальной обструкции вводят внутривенно капельно
эуфиллин, глюкокортикоиды. На следующий день, учитывая результаты исследования,
уточняют диагноз и составляют программу ведения больного в ДС и домашних
условиях. В последующие дни продолжаются лечение и наблюдение за пациентом, а
также дообследование, если в этом есть необходимость. В тех случаях, когда
установление окончательного диагноза в силу разных причин оказывается
затруднительным, больному проводится дальнейшее обследование (компьютерная
томография, проба с нагрузкой, эхокардиография и т.д.). При неясном диагнозе
больного обязательно консультирует сотрудник кафедры поликлинической терапии.

Тщательное клинико-лабораторное и
инструментальное обследование, проводимое в соответствии с программой, позволило
в условиях ДС поставить точный диагноз подавляющему большинству больных. В
результате обследования у части пациентов был изменен диагноз, который на
протяжении многих лет ставился участковыми терапевтами. Чаще всего это касалось
бронхиальной астмы, в том числе астмы физического усилия, предастмы, гнойного
обструктивного бронхита.

Подобные программы были созданы для
больных кардиологического и гастроэнтерологического профилей. Все они содержат
положения, которые сводятся к основной задаче: проведение в ДС в максимально
сжатые сроки и на современном уровне обследования больных с различной
терапевтической патологией. Выполнение этой задачи должно привести к таким
конечным результатам, как значительное сокращение сроков обследования больных с
разной патологией в поликлинике, ранняя и правильная диагностика заболевания,
исключение или существенное уменьшение необходимости госпитализации больных в
стационары в случаях неясного или неуточненного диагноза.

Говоря о потенциальных возможностях
обследования больных в ДС, следует упомянуть хорошо налаженную лабораторную
службу ДКЦ, которая выполняет огромный объем работы, включающей определение
многих современных и имеющих диагностическую значимость биохимических и
иммунологических показателей, в частности маркеров гепатита, злокачественных
опухолей различной локализации - в легких, печени, поджелудочной железе, толстой
кишке и т.д.

В ДС больным с различной патологией
по показаниям назначают медикаментозное и немедикаментозное лечение. Особенно
широко используется лазеротерапия. Мы применяем раздельно методы внешнего
воздействия гелий-неоновым лазером на биологически активные точки и внутривенное
облучение крови. Некоторым больным в случае тяжелого или затянувшегося
заболевания проводим комбинированное лечение. Наш собственный многолетний опыт и
опыт других клиницистов позволяют констатировать обоснованность и
целесообразность включения лазерной терапии, особенно внутрисосудистого
облучения, в комплексное лечение больных хроническими бронхитами, бронхиальной
астмой, ИБС, язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и другими
заболеваниями. В целом эффект этой терапии сводился к более быстрому купированию
обострения, наступлению ремиссии, часто более длительной, чем при использовании
только медикаментов. Мы широко применяем этот метод и в профилактических целях,
когда больным проводится лечение в виде повторных курсов до появления клинически
выраженных признаков обострения заболевания. Весьма существенным и важным
является сокращение сроков временной нетрудоспособности у больных, лечившихся в
условиях ДС.

Многопрофильность созданного ДС,
естественно, отразилась и на нозологической структуре заболеваний направляемых и
леченных в нем больных. Среди болезней терапевтического профиля наибольшую часть
составляют заболевания органов пищеварения, сердечнососудистой и бронхолегочной
систем, довольно высокий процент приходится на долю заболеваний костно-мышечной
системы.

Важный раздел деятельности ДС -
активная научно-исследовательская работа, проводимая совместно сотрудниками
стационара и кафедры. Здесь отрабатываются новые методы диагностики и
оптимального лечения больных гипертонической болезнью, ИБС, застойной сердечной
недостаточностью с использованием современных антиангинальных, гипотензивных
средств и др. Большая работа проводится по оптимизации лечения больных
хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и с другой патологией.

Еще одним отличием данного ДС следует
считать то, что он является прекрасной базой клинической подготовки выпускников
и слушателей отделения последипломного образования медицинского университета.

Таким образом, создание ДС при ДКЦ
следует рассматривать как прогрессивную организационную форму медицинской
помощи, позволяющую в амбулаторных условиях проводить обследование, лечение и
реабилитационные мероприятия больным, многие из которых ранее нуждались в
госпитализации. Особенно плодотворна деятельность ДС, если она осуществляется в
тесном контакте с терапевтической кафедрой медицинского вуза. Безусловно, число
подобных медицинских подразделений в практическом здравоохранении нашей страны
должно увеличиваться. Это в значительной мере сократит потребность в коечном
фонде стационарных отделений больниц и клиник и обеспечит весомый экономический
эффект.

Левон МАНУКЯН,

главный врач
Диагностического клинического центра № 1 Москвы, кандидат медицинских наук,
заслуженный врач РФ.

Борис БАРТ,

заведующий кафедрой
поликлинической терапии РГМУ, профессор.

Зоя АЛИЕВА,

заведующая
терапевтическим отделением.

Людмила АКИМОВА,

заместитель главного
врача.