Дезинфектология расширяет границы

Станет ли она научной специальностью?

Уже на протяжении пяти лет академик РАМН Юрий ЛИСИЦЫН
проводит в редакции "МГ" беседы с известными учеными - академиками Российской
академии медицинских наук. На этот раз собеседником Юрия Павловича стал директор
Института дезинфектологии Минздрава России академик РАМН Михаил ШАНДАЛА.

Ю.Л. Михаил Георгиевич, позвольте лично от себя и от
имени редакции "МГ", которую я в данный момент представляю, поздравить вас с
недавно прошедшим 75-летием. Вы приехали в Москву из Украины, где были
директором Института общей и коммунальной гигиены им. А.Н.Марзеева. Таких
специалистов, как вы, у нас немного. Более 12 лет вы возглавляете Институт
дезинфектологии, а это специальность, которая вызывает много вопросов. Какое
отношение она имеет к медицинской науке? Является ли дезинфектология частью
эпидемиологии или это самостоятельное направление? Расскажите о предмете,
методах исследования и назначении вашей дисциплины. Ведь далеко не у всех есть
полное представление о ней, даже у гигиенистов.

М.Ш. Раньше наш институт назывался НИИ дезинфекции и
стерилизации, ему в октябре этого года исполнится 70 лет. Сам термин
"дезинфектология" был предложен мною. Дезинфектология - это и гигиена, и
эпидемиология, и клиника. Ведь хирургическая инфекция и борьба с нею,
внутрибольничные инфекции - все это тоже предмет нашей специальности. Так же,
как и токсикология, поскольку все средства борьбы с микробами являются
биоцидами, токсичными для человека. Жизнь едина, и то, что вредно одним ее
формам, не может быть безразлично для других. Поэтому дезинфектология - это
интегральная, синтетическая отрасль профилактической медицины.

В Большой медицинской энциклопедии написано, что дезинфекция
- это раздел эпидемиологии. Сегодня я с этим согласиться не могу, поскольку
эпидемиология - это только одна целевая составляющая нашей дисциплины, это
методология борьбы с возбудителями и переносчиками инфекционных болезней. Один
только пример - сейчас на юге России, а не только в Средней Азии, как раньше,
появилась "черная вдова" - паук вида каракуртов. Укус самки этого подвида
является смертельным. Никакую инфекцию она не передает, это воздействие яда.
Борьба с такими пауками - тоже объект дезинфекции, точнее дезинсекции.

Напомню, что дезинфекция состоит из собственно дезинфекции
(антимикробные воздействия), дезинсекции (борьба с членистоногими - насекомыми,
пауками, клещами), дератизации (борьба с грызунами). Грызуны и членистоногие не
обязательно могут быть переносчиками инфекций, но это объект борьбы средствами
дезинфектологии. Так же, как и клещи домашней пыли - сильный аллерген, второй
после пыльцы амброзии. Акарициды (средства борьбы с клещами) - часть
дезинфектологии. Бронхиальная астма сегодня - это на 80% результат действия
экскрементов и пыли из погибших клещей домашней пыли, не передающих никакой
инфекции. Сказанное касается и ос, которые могут послужить причиной смерти
человека от анафилактического шока. Поэтому говорить о дезинфектологии как
только о разделе эпидемиологии не вполне корректно.

ВИЧ-инфекция и особенно парентеральные гепатиты часто
являются результатом нестерильности инструмента, а стерилизация - это опять же
предмет дезинфектологии. Поэтому эмблема нашего института - трилистник
(дезинфекция, дезинсекция, дератизация), в центре которого находится
стерилизация. Ее роль в клинике трудно переоценить. И не только в хирургической
(хирургическая инфекция полностью зависит от качества стерилизации), но и в
терапевтической. 17% всех внутрибольничных инфекций - результат нестерильной
инъекции. Это абсцессы, флегмоны и т.д.

Ю.Л. Занимаясь статистикой, я впервые ввел раздел
"Внутрибольничные инфекции" в учебник по общественному здоровью и
здравоохранению. Как будто бы это дело инфекционистов, но я подчеркнул, что
данный раздел напрямую связан с дезинфектологией. Сегодня внутрибольничные
инфекции представляются важнейшей проблемой. Их никто в нашей стране полностью
не фиксирует. В прошлом году в России зарегистрировано более 53 тыс. случаев
внутрибольничных инфекций. Ваш институт соприкоснулся и с другой жгучей
проблемой - аллергологией. По нашим данным, на 100 тыс. населения имеется 2 тыс.
аллергических заболеваний, в том числе бронхиальной астмой. Но, к сожалению,
большая часть аллергических заболеваний не фиксируется. Это тем более
подчеркивает важность того, что вы сказали о природе внутрибольничных инфекций и
ряда аллергических заболеваний.

М.Ш. Юрий Павлович, вы говорите о 50-55 тыс.
зарегистрированных случаев внутрибольничных инфекций. Это официальная
статистика. Наш выдающийся инфекционист, директор ЦНИИ эпидемиологии и президент
РАМН В.Покровский считает, что фактически в России их 2-2,5 млн. Часто врачи
просто скрывают внутрибольничные инфекции. Кроме того, в Российской Федерации, в
отличие от других стран, не признаются внутрибольничными все урогенитальные
инфекции, которые возникают, в частности, в результате введения катетеров.
Поэтому распространенность внутрибольничных инфекций на Западе в 10 раз выше,
чем в России, хотя, разумеется, там более широко применяется одноразовый
инструментарий.

Ю.Л. Раз уж мы затронули тему медицинской статистики,
не могу не сказать еще об одном ее аспекте - профессиональных болезнях. В США их
регистрируется ежегодно до 5 млн, а у нас всего 37 тыс. Как ни горько это
признать, мы скрываем истинную статистику.

М.Ш. Основная причина болезней - дисбаланс между
внутренней и внешней средой, который возникает по разным причинам. Гигиена
борется с неблагоприятными изменениями во внешней среде, являющимися причиной
этого дисбаланса. Она стремится не допустить вредные агенты в окружающую среду,
используя средства контроля - предельно допустимые выбросы и концентрации. Если
вредное вещество попало во внешнюю среду, уже, как правило, ничего сделать по
отношению к химическим или физическим факторам вредности нельзя. Дезактивация
после аварии на ЧАЭС свелась к попыткам снять поверхностный слой грунта и
куда-то увезти, но все равно радиоактивные вещества во внешней среде остались.
Когда ртутный комбинат в течение 30 лет даже в пределах допустимых выбросов
загрязняет атмосферу ртутью, она никуда ни исчезает. Нет средства уничтожения
вредных агентов, в больших количествах попавших в окружающую среду. А вот у
дезинфекции такая возможность есть. Потому что агент, с которым мы боремся,
имеет биологическую природу. Это принципиальное отличие дезинфекции как
слагаемого гигиены. У меня есть хрустальная мечта, пока несбыточная - гигиена
должна развиваться в направлении поиска средств уничтожения вредных факторов,
уже попавших в окружающую среду. Гигиенисты, технологи, химики, физики должны
искать такие средства.

Два года назад по нашему представлению Минздрав России ввел
врачебную специальность "дезинфектология". Раньше она называлось
"дезинфекционное дело", немного по-ремесленному, и сегодня она сохранилась для
средних медработников. Теперь я поднимаю вопрос о необходимости соответствующей
научной специальности. Наши ученые пока защищают диссертации по эпидемиологии, а
дезинфектология, как я уже говорил, выходит за ее рамки.

В будущем году исполнится 10 лет первой в России кафедре
дезинфектологии ММА им. И.М.Сеченова, которую я возглавляю. Как показывает
практика, одного курса эпидемиологии при последипломной подготовке врачей
недостаточно, они выходят из вуза неготовыми по дезинфектологии, по которой
читаются 1-2 лекции.

Ю.Л. Какими действенными средствами располагает ваша
дисциплина для уничтожения возбудителя во внешней среде? Хотелось бы узнать от
вас также о ее перспективах как важного направления профилактической медицины.

М.Ш. В советские годы на рынке дезсредств
господствовала хлорка, новый препарат появлялся едва ли не раз в 10 лет. А
сегодня мы располагаем 1,5 тыс. дезинфекционных препаратов, из них около 500
антимикробных средств, более 700 дезинсектантов (для борьбы с насекомыми), более
200 дератицитов (для борьбы с грызунами).

Было время, когда отечественных препаратов на российском
рынке имелось очень мало, не более 15. Сегодня их появляется все больше, хотя
преобладает производство на основе лицензий западных компаний. Новые дезсредства
разрабатывает и наш институт. Мы также занимаемся тестированием импортных
средств, которые появляются на нашем рынке. В стране существует система
государственной регистрации по линии Минздрава и сертификации по линии
Госстандарта. 1 июля вступил в силу закон о техническом регулировании, его
задача - развязать руки малому и среднему бизнесу. Но что касается лекарств и
дезсредств, послаблений в контроле за ними быть не должно.

Ю.Л. По каким критериям вы оцениваете дезинфекционные
средства?

М.Ш. В основе регистрации и сертификации лекарств
лежит дезинфектологическая экспертиза. Препарат нужно оценить в плане
эффективности и безопасности. Институт занимается как показателями, должными
браться как критериальные для оценки, так и методами, которыми они должны
контролироваться.

Например, недавно Минздрав России по нашему предложению
принял санитарные правила по профилактике инфекционных заболеваний при
эндоскопических манипуляциях. Известно, что эндоскопы - это многокомпонентные по
материалам изделия, они содержат оптику, электронику, пластик. У нас
существовало положение, что эндоскоп должен быть стерильным. В автоклав его
положить нельзя, а для того, чтобы химически простерилизовать эндоскоп, нужно от
6 до 12 часов. Таким образом, устройством можно воспользоваться всего раз в
сутки. Конечно, данная норма не соблюдалась. Как это часто бывает, строгость
российских законов компенсировалось необязательностью их исполнения. Эндоскоп
обычно протирали спиртом, даже если его достали из кишечника, где содержание
микробов 10 .

При стерилизации убиваются споры, а на Западе разработали
технологии, при которых часть спор остается, - это дезинфекция высокого уровня.
Предметом дискуссий, в том числе с зарубежными коллегами, было определение
безопасного количества этих спор. В итоге, проведя исследования, мы убедились,
что есть доза инфекции, и при уровне до 10 спор сибирская язва, например, не
возникнет. Хотя с определением уровня дозы инфекции для каждого возбудителя пока
еще нет определенности.

Мы разработали технологию высокого уровня, там особенно важна
предстерилизационная очистка, существенно уменьшающая дозу инфекции. Затем
следует погружение в дезинфектант высокого уровня, спороцит, но не на 6 часов, а
на меньшее время. Его не хватит, чтобы убить все споры, но, по экспериментальным
микробиологическим данным, убивается достаточное количество спор, чтобы не
возникали инфекционные осложнения. Сегодня эта норма в стране введена.

Ю.Л. Повышается ли резистентность к дезинфекционным
средствам так же, как к антибиотикам?

М.Ш. К сожалению, да, поэтому необходима ротация
деинфекционных средств. Ведь если пользоваться только одним дезинфектантом, той
же хлоркой например, вырабатывается госпитальный штамм, устойчивый к этому
средству. К тому же хлорка более токсична и агрессивна, чем другие
дезинфектанты. Но запрещать ее не надо, нужно соблюдать режим применения этого
вещества.

В последние годы появились новые моющие средства на основе
ПАВ - поверхностно активных веществ. Это четвертичные аммониевые соединения, они
менее токсичные, но не убивают ни споры, ни микобактерии туберкулеза. Хорошего
результата можно добиться, используя комбинированные препараты с добавлением
глутарового альдегида.

Ю.Л. Заболеваемость туберкулезом все еще остается
очень высокой - 121-122 на 100 тыс. населения, смертность составляет 21 на 100
тыс. Дезинфектология ведь имеет отношение к борьбе с возбудителем этого
заболевания?

М.Ш. Туберкулоциды - одно из важных слагаемых
дезинфектологических технологий, и оценку дезинфектантов мы проводим с учетом
чувствительности к ним микобактерий туберкулеза. Мы работаем не с патогенными
штаммами микобактерий, выделенными из почвы. Выбрали наиболее устойчивый из них
штамм B5, ведь и в клинике врачи все чаще сталкиваются с полирезистентными
штаммами микобактерий туберкулеза. Производители зарубежных дезсредств
обижаются, когда проходят у нас экспертизу. Мы показываем, что их средства не
работают при рекомендуемой ими концентрации, надо использовать большую. Дело в
том, что штаммы микобактерий, на которых испытывают свои средства они, например,
гораздо менее устойчивы. И мы шутим - то, что русскому микробу здорово,
немецкому - смерть.

Ю.Л. Сталкиваетесь ли вы с фальсифицированными
средствами, которые наводнили наш рынок?

М.Ш. Бывает. Например, мы получили недавно на
экспертизу из организации Госстандарта средство с методическими указаниями по
его применению, которые составлялись у нас в институте. Ознакомившись с этими
указаниями, мы увидели фальсификацию. Производители включили в число
чувствительных к препарату возбудителей микобактерии туберкулеза и ряд вирусов,
тогда как мы не рекомендовали средство в этом качестве. Я направил письмо в
Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России с просьбой приостановить действие
свидетельства о государственной регистрации на этот препарат. Ведь иначе он
может нанести прямой вред здоровью людей.

Ю.Л. И в заключение спрошу вас о личных планах.

М.Ш. Я пришел в дезинфектологию из гигиены, занимаюсь
этой проблемой уже 13-й год. Начинаю думать о том, что пора сесть за руководство
по данной специальности. Ведь последнее было написано в начале 70-х годов
Василием Игнатьевичем Вашковым, возглавлявшим наш институт более 35 лет.

Ю.Л. Пожелаю вам успехов в этом деле. Уверен, что
дезинфектология и дальше будет расширять свои границы и станет полноценным
разделом профилактической медицины. Пусть сбудется ваша мечта о том, чтобы она
стала научной специальностью.

Беседу вел Федор СМИРНОВ