Забытый аспект становления врача

Этика учебного процесса в медицинском вузе

Кажется странным, что в то время, как возрастает интерес к
правовым и этическим вопросам, из поля зрения выпал один весьма существенный,
аспект - этика учебного процесса. Но кому, как не студентам, с младых ногтей
осваивать и усвоить нормы этики и права? Только в этом случае можно рассчитывать
на оздоровление этико-правового пространства в будущем. Прошедшая недавно 1-я
Всероссийская научно-практическая конференция по вопросам медицинского права,
несмотря на обширность повестки дня, никак не коснулась этики учебного процесса
в медицинском вузе.

Преподаватель и студент

Специфический характер этические вопросы преподавания в
медицинском вузе приобретают на клинических кафедрах. Это связано с тем, что
обучение клиническим дисциплинам проводится "на больных". Возникает
взаимодействие не только между преподавателем и студентом, но и между
преподавателем, студентом и пациентом.

Помимо этого, поскольку учебный процесс проходит в условиях
лечебно-профилактического учреждения, возникает взаимодействие между
преподавателем, врачами и персоналом клинического отделения, администрацией
учреждения и студентами. Так как в подавляющем большинстве случаев в нашей
стране клинические кафедры не имеют собственных (университетских) клиник, а
располагаются на базе городских и муниципальных ЛПУ, этические вопросы
преподавания клинических дисциплин в этих условиях приобретают порой обостренный
характер.

Преподаватель на клинической кафедре одновременно является и
врачом. Каким врачом он предстает перед студентами? Это во многом определяет
этику учебного процесса. Возникают одновременно и патерналистские и партнерские
отношения. Патерналистские, потому что преподаватель учит тому, что знает сам,
обучает навыкам, которыми владеет. Не возникает этических коллизий, если
преподаватель знает много и многому умеет научить. В современной высшей
медицинской школе это делать становится все труднее. Клиническая медицина
становится все более и более специализированной. Преподаватель-врач сам очень
часто узкий специалист. Студент приходит к нему уже после целого ряда
клинических кафедр, и нередко ставит в тупик преподавателя своми вопросами.
Каждый преподаватель выходит из этой затруднительного положения по-своему: в
силу своего воспитания, преподавательской этики, темперамента и характера.

Ситуация усугубляется тем, что многие студенты имеют доступ к
интернету и получают информацию, которой преподаватель часто не владеет по очень
простой причине - нет денег на компьютер или солидный возраст затрудняет его
освоение.

Все это наносит урон авторитету преподавателя, снижает
уровень патерналистских отношений между ним и студентом, без которых успешным
процесс обучения не получается.

Партнерские отношения возникают потому, что преподаватель и
студент в учебном процессе при клиническом разборе больного становятся
коллегами. Здесь преподаватель-клиницист может поправить свой пошатнувшийся
патерналистский авторитет. Продемонстрировать свое клиническое мышление, умение
общаться с больным человеком, навыки его обследования, грамотный подход к
интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований, то есть
то, чем студент владеет в меньшей степени, чем преподаватель. Умение
преподавателя вовлечь студентов в активное участие в клиническом разборе
больного высоко ценится ими.

Весьма важный этический аспект учебного процесса -
максимально объективная оценка знаний студента на этапе текущего, промежуточного
и заключительного контроля знаний. Ответ по билету далеко не всегда оценивается
объективно, поскольку нет критериев оценки. Этим пользуются преподаватели по
разным причинам: желание иметь по своей дисциплине высокий "средний балл",
мелкая месть студенту за неуважительное отношение к предмету (или преподавателю)
во время учебного процесса и т.д. Негативные последствия такой ситуации
очевидны. Испытатавший на себе произвол студент, становясь врачом или
руководителем, часто переносит его в свою практику.

Введение тестов повысило объективность оценки, поскольку при
этой системе используется количественный критерий - процент правильных ответов.
Однако и здесь имеются свои этические проблемы. Создать корректные тесты по
клиническим дисциплинам весьма трудно. В клинической медицине далеко не всегда
возможен однозначный ответ на поставленный вопрос. Даже при интерпретации
количественных показателей - лабораторные исследования, антропометрические
данные и т.д.- возможны варианты ответов. Если они не предусмотрены в эталонах
ответов на тесты, создается ситуация, далекая от корректности. Надо признать,
что пока еще не определена цель введения в практику тестового метода контроля
знаний студентов, не отработана методика составления таких тестов.

Учебный процесс и право больного

Если отношения предподавателя и студент представляются как
"внутренняя" проблема высшей школы, то когда в это отношение включается больной,
ситуация приобретает более широкий характер. Этика - учение об основных
принципах нравственности и о нормах человеческой деятельности с точки зрения
понятий о добре и зле (Ф. Брокгауз, И. Ефрон. Энциклопедический словарь).
Обучение и научение, несомненно, добро. Однако учебный процесс "на больных"
может сопровождаться нарушением некоторых принципов и норм этики и права.

Как быть с врачебной тайной - принципом, освященным
тысячелетней практикой врачевания? В учебном процессе происходит посвящение
студента, в тайну болезни, и не только - образа жизни, наличие вредных привычек
и других недостатков больного. При этом никто не спрашивает согласие больного на
такое обращение с его "частной собственностью" (так называет известный терапевт
академик Андрей Воробьев историю болезни больного). Студенту становится
доподлинно известны имя, отчество и фамилия больного, его адрес, профессия,
иногда место работы. В правах и обязанностях больного, записанных в стандартах
по аккредитации больниц в США и Канаде, говорится: "Участие больного в
клинических обучающих программах или в сборе данных для научных исследований
возможно только на добровольной основе".

Если сейчас требуется информированное согласие больного (или
здорового - волонтера) на участие в клинических испытаниях, то информированного
согласия на его участие в учебном процессе никто не спрашивает. В тех же
американо-канадских правах и обязанностях больных записано: "Пациент имеет право
ожидать, что любое обсуждение или консультация, касающаяся его болезни, должны
проводиться осторожно, и что лица, не связанные с его лечением, не могут
присутствовать при этом без его согласия". Обсуждение истории болезни больного
со студентами, не связанное напрямую с оказанием помощи, происходит также без
его, больного, согласия.

Направляя студента на курацию больного - сбор анамнеза жизни
и болезни, осмотр, преподаватель редко спрашивает на то согласие самого
больного. Только когда больной отказывается быть "учебным пособием",
преподаватель так либо иначе "разруливает" ситуацию. При этом он руководствуется
только собственным преподавательским и врачебным опытом. Если преподаватель
молод и такого опыта еще не приобрел, этический аспект клинического обучения
подвергается искажению.

Вряд ли этично всегда безоговорочно требовать от пациента
участия в учебном процессе, в особенности же участия в контроле знаний и
практических умений (экзамен). Ранее такое участие было обычным делом. Сейчас
больного стала заменять "ситуационная задача", однако разговоры о том, что стоит
возродить практику "экзамена на больных", после некоторого перерыва
возобновились. Волевое решение проблемы со стороны преподавателя или студента
вряд ли следует признать этичным. В западноевропейских вузах и медицинских
школах используют актеров, волонтеров или каким-либо другим образом компенсируют
не участие пациентов в обучении врачебной профессии.

Это вопросы не только правовые, но и этические. Если не
прививать интереса к ним со студенческой скамьи, врач вряд ли будет обращать
внимание на них в своей повседневной практике.

Вуз, персонал и администрация больницы

Подавляющее большинство клинических кафедр медицинских вузов
располагается на базе лечебно-профилактических учреждений самого разного
подчинения. В прошлом такой союз кафедры и ЛПУ считался оптимальным. Он никак не
подкреплялось в правовом и этическом отношении, кроме Положения о клинической
больнице.

Клинические базы являются той средой, в которой будущего
врача формируются многие, в том числе и этические представления о профессии.
Какова эта "среда", таковы будут и этические нормы, которыми будет
руководствоваться студент, став врачом.

В положении о клинической больнице никак не оговариваются
этические аспекты учебного процесса в клинических отделениях и подразделениях
ЛПУ. Каких больных можно "показывать" студентам, а каких нет? Какие сведения о
больных могут быть доступным будущим врачам, а какие нет? Должен ли персонал
клинического отделения, служащего учебной базой, принять на себя какие-то
дополнительные обязательства этического характера?

Организация "среды обитания" кафедры на клинической базе от
нее, кафедры, часто не зависит и во многом определяется возможностями ЛПУ или
отношением администрации ЛПУ к коллективу кафедры и учебному процессу. Нередко
создаются условия, соблюдение этических норм в которых представляется
затруднительным.

Станет ли обучение врачеванию "книжным"?

Обучение врачебному искусству на больных имеет длительную и
непростую историю. Древнегреческие врачи обучали своих учеников у постели
больного. То же было на Востоке. В Европе же более чем тысячелетний период
Средневековья характеризовался схоластическим методом преподавания медицины.
Обучение велось только по книгам древних авторов. Тексты из этих книг
заучивались студентами наизусть. В XVI веке профессор Падуанского университета
Джованни Батиста Монтано настаивает на том, чтобы обучение студентов проводилось
у постели больного, но только в конце XYII - начале XYIII века на медицинском
факультете Лейденского университета (Голландия) была организована клиника,
которой руководил знаменитый врач Герман Бурхааве. В России первая клиническая
палата на 10 коек была открыта в 1797 г. при Московском военном госпитале. Ею
заведовал выдающийся врач и хирург Ефрем Осипович Мухин.

В Клятве Гиппократа находим краткое упоминание об этике
отношений между учителем и учеником: "... считать научившего меня врачебному
искусству наравне с моими родителями, делиться с ним достатком и в случае
необходимости помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями,
и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без
всякого договора..."

Похоже, что этические вопросы взаимоотношений в процессе
обучения задействованных в нем лиц - преподаватель, студент, больной - выпадали
из поля зрения всех тех, кто занимается вопросами этики и прав человека, кто
организует учебный процесс "у постели больного".

Сейчас этические вопросы преподавания на клинической кафедре
обретают актуальность в связи с тем, что неукоснительное соблюдение прав
больного человека в современном цивилизованном обществе может значительно
осложнить учебный процесс, сделать больного недоступным для обучения врачебной
профессии. В этой ситуации проработка вопросов этики, определение того, что
приносит добро и что приносит зло (см. определение "этики" в словаре Брокгауза и
Ефрона) позволит сохранить обучение "на больных". В свое время это было
завоеванием эпохи Возрождения. Оно показало свою эффективность. Сложились и еще
существуют клинические школы, в которых вырабатывался свой метод клинического
мышления и этика отношения к больному человеку, передающиеся от учителя
ученикам. Утрата этого повлияет на качество обучения только в худшую сторону.
Наступит новое "средневековье". Обучение врачеванию станет книжным, а отношение
к больному - формальным. Проиграет в конечном счете и больной человек и
медицинское образование.

Выработка привычки к соблюдению норм профессиональной (в
данном случае врачебной) этики положительно повлияет на общую ситуацию с этикой
и правами человека в обществе.