Соответственно росту числа лиц пожилого и старческого возраста растет число больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Симптомы хронической артериальной недостаточности имеют около 15-20% населения старше 60 лет. Неуклонное прогрессирование атеросклеротического поражения артерий приводит к возникновению тяжелой (критической) ишемии у 25-30% больных пожилого и старческого возраста, при которой угроза ампутации конечностей резко возрастает.
Факторы риска - курение, сахарный диабет, артериальная гипертония, злоупотребление алкоголем, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания органов дыхания, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы - значительно затрудняют выбор адекватного метода консервативного и тем более хирургического методов лечения этой категории больных.
Этиопатогенез
Наиболее частыми причинами развития хронической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста являются атеросклероз и диабетическая макро- и микроангиопатия.
Облитерирующий атеросклероз и диабетическая макроангиопатия сопровождаются воспалительно-дистрофическим процессом в интиме крупных сосудов с отложением липопротеидов и тромбоцитов. В зависимости от тяжести поражения различают липидные пятна и фиброзные бляшки. Фиброзные бляшки в зависимости от размера и протяженности вызывают сужение (стеноз) или полную облитерации (окклюзию) артерий с различной степенью ишемии. Фиброзные бляшки с течением времени изъязвляются или подвергаются склерозу и кальцификации. На месте сужения артерий рано или поздно образуется тромб с развитием острой ишемии различной степени тяжести.
Клиника
Наиболее распространенной и общепризнанной является классификация хронической артериальной недостаточности по Фонтену - Покровскому.
Различают четыре стадии ишемии конечностей.
Для I стадии ишемии характерно ощущение зябкости, похолодения стоп, парестезии, тяжести в ногах; бледность кожи стопы и пальцев, ранняя утомляемость и скованность движений.
II А стадия ишемии характеризуется дистанцией, проходимой без боли и при обычном ритме хотьбы, 200-500 м и быстрой утомляемостью конечностей, неприятными ощущениями в икроножной мышце (перемежающаяся хромота). Наблюдается бледность и похолодание стоп даже в теплую погоду. Отмечается ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях.
II Б стадия - перемежающая хромота составляет 50-200 м. Удлиняется время отдыха, отмечается умеренная атрофия мышц.
III стадия - перемежающая хромота до 50 м. Появляются боли в покое и ночью. Отмечаются атрофия мышц, выпадение волос, утолщение ногтевых пластинок. Появляются трещины на пальцах, в межпальцевых промежутках и на пятках. Кожа приобретает легкую мраморность или отмечается гиперемия из-за пареза (паралича) капилляров.
IV стадия - появляются трофические язвы, участки некроза. Развивается гангрена пальцев и стопы. Боли становятся постоянными, сильными, особенно по ночам. Больные вынуждены опускать конечность ниже кровати или сгибать в коленном суставе, создавая таким образом застой крови. Появляется отек тканей, который усугубляет ишемию из-за сдавления капилляров.
Диагностика
Диагностика основана на данных клиники, пальпации пульсации и аускультации сосудов. Из специальных методов наибольшее распространение получили реовазография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование и ангиография.
Показания к ангиографии ставятся при необходимости уточнения характера предполагаемой реконструктивной операции на артериях и оценки состояния сосудов дистальнее места окклюзии. В остальных случаях для оценки сосудистой системы достаточно использования ультразвуковых методов диагностики.
Лечение
Вопросы компенсации кровообращения при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей занимают главное место в лечении. Развитие регионарного ангиоспазма, нарушение реологических свойств крови, гиперлипидемия, гиперфибриногенемия, агрегация тромбоцитов усугубляют лечение заболевания и усложняют лечение.
Лечение облитерирующих заболеваний сосудов должно быть комплексным. Выбор лекарственных препаратов определяется не уровнем поражения атеросклерозом артерий, а выраженностью артериальной недостаточности, то есть степенью ишемии. Лечение больных в первой и второй стадии отличается от терапии больных с критической ишемией.
Если при начальных стадиях заболевания можно назначить лечение в условиях поликлиники и дневного стационара, то при критической ишемии (III-IV ст.) обследование и лечение должны проводиться в стационарных условиях, где решается вопрос о возможности восстановления кровообращения хирургическим путем.
В связи со сложностью патогенеза облитерирующих заболеваний консервативная терапия должна быть направлена на:
лечение атеросклероза и диабета с целью профилактики прогрессирования (обострение) и стабилизации углеводного и липидного обмена;
снятие сосудистого спазма и стимуляцию коллатерального кровообращения;
улучшение центральной и регионарной гемодинамики;
улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях;
создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови;
профилактику и лечение гнойно-некротических осложнений;
снижение интоксикации и повышение иммунного статуса.
Программа консервативного лечения ишемии на I-II стадиях составляется путем использования санитарно-гигиенических факторов, лекарственных средств, физических (природных) и физиотерапевтических методов воздействия.
В этот комплекс входят:
подбор диеты и режима;
медикаментозная терапия;
оксигенобаротерапия;
физиотерапевтические процедуры;
санитарно-гигиенические мероприятия;
санаторно-курортное лечение;
лечебная физкультура и гимнастика.
Медикаментозная терапия
Существует множество лекарственных препаратов различных химических групп и разного механизма действия, предложенных для лечения окклюзионно-стенотических заболеваний артерий. Выбор препаратов и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, виде и тяжести сопутствующей патологии и др.
Наиболее часто при лечении хронической ишемии I-II стадий используются следующие группы препаратов:
1. Спазмолитики (папаверин, но-шпа, никошпан, мидокалм, сирдалуд).
2. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин).
3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, никошпан, сермион, эндурацин, теоникол, компламин).
4. Гиполипидемические препараты (липостабил, зокор, липантил, статины, эйканол, препараты чеснока и др.).
5. Ангиопротекторы (ангинин, продектин, вазопростан, трентал, пентоксифиллин).
6. Дезагреганты (аспирин, тиклид, курантил).
7. Реологические препараты (реополиглюкин, реоглюман, гемодез).
8. Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан, фенилин, синкумар).
9. Антиоксиданты (мексидол, аевит, витамины С и РР, никотинамид).
10. Иммуностимуляторы (Т-активин, ликопид, лейкинферон, пентоглобин, иммуноглобулины, иммунофан, полиоксидоний).
11. Препараты, улучшающие венозный и лимфатический отток из конечностей (троксевазин, эскузан, детралекс, венорутон, анавенол, доксиум, цикло 3 форт, гинкор форт, эндотелон, гливенол и др.).
В зависимости от поставленных целей и стадии ишемии обычно назначают 2-3 препарата разных лекарственных групп. При повторных курсах - препараты других лекарственных групп. В среднем курс лечения при легких формах ишемии продолжается в течение 3-4 недель с повторением 2-3 раза в год.
Практические варианты
1. Никошпан, аспирин, иммунофан.
2. Тиклид, мексидол, зокор, полиоксидоний.
3. Трентал, доксиум, ликопид.
4. Компламин, витамин Е, Т-активин.
5. Ксантанола никотинат, фенилин, эндотелон.
6. Солкосерил в/м 2-4 мл, агатурин в таб., эскузан.
При более тяжелых стадиях (II Б и III) назначают внутривенные вливания реополиглюкина 400,0 + 0,5-1 мл гепарина + 10-15 мл трентала в течение 12-15 суток. Кроме того, эффективны внутривенного вливания солкосерил, актовегин в количестве 10-15 мл, простагландин Е (вазопростан).
Термин "критическая ишемия" был предложен в 1992 г. Европейским обществом ангиологов и соответствует III и IV стадиям хронической ишемии конечностей по классификации Фонтена - Покровского.
Диагноз "критическая ишемия" ставится, если больной из-за болевого синдрома в конечностях в покое принимает аналгетики в течение 2 недель и при снижении регионарного систолического давления в области лодыжек до 30-40 мм рт.ст.
Если при диагнозе "критическая ишемия" не предпринять срочный комплекс мероприятий, то больному в ближайшее время угрожает ампутация одной, а то и обеих нижних конечностей с тяжелой инвалидизацией и летальностью, доходящей до 25-30%. Из-за безысходности, обреченности, одиночества, беспомощности после произведенной ампутации у больных развиваются злоба, агрессивность, страх, неврастения. Через 3 года после ампутации погибают около 50-60%, а через 5 лет - до 80% больных пожилого и старческого возраста.
Консервативная терапия, эффективная при I-II стадиях ишемии, при наличии критической ишемии (III-IV ст.) малоэффективна или дает временное улучшение (А.Покровский). Показанное в этой ситуации оперативное лечение представляет большой риск из-за наличия у пожилых больных в среднем 4-6 тяжелых сопутствующих заболеваний и требует дифференцированного и индивидуального подхода с учетом имеющихся особенностей.
При лечении критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие особенности и факторы риска.
1. Наличие гипоксии и ишемии тканей из-за окклюзии магистральных артерий.
2. Хронический эндотоксикоз вследствие поступления в кровоток из ишемизированных тканей биологически активных продуктов распада белка, гистамина, брадикинина, полипептидов, молекул средней массы и др.
3. При III-IV стадиях ишемии отмечается выраженный вторичный клеточный и гуморальный иммунодефицит, который приводит к частому развитию инфекционных осложнений со стороны ран и пневмонии в послеоперационном периоде.
4. Тяжелый общий фон из-за наличия в среднем 4-6 сопутствующих заболеваний, из-за которых резко повышается риск операции и наркоза.
5. Частое "многоэтажное" поражение аорты, подвздошных, бедренных и берцовых артерий, а также сочетанное поражение сосудов конечностей, коронарных, сонных и почечных артерий.
6. Наличие гиперлипидемии и гиперкоагуляции.
7. Частое развитие "синдрома обкрадывания" (Steal Syndrome) при назначении спазмолитиков. Из-за резкого расширения сосудов скелетных мышц происходит обкрадывание кровотока из стенозированных коронарных, мозговых и артерий внутренних органов с возможным развитием ишемических осложнений (инсульт, инфаркт).
Для решения этих проблем при критической ишемии кроме лечения сопутствующей патологии необходимо:
1. Восстановить или значительно увеличить кровоснабжение тканей.
2. Провести детоксикацию организма (форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез).
3. Восстановить иммунореактивность организма (переливание плазмы, иммуностимуляция).
4. Назначить адекватную антибиотикотерапию в до- и послеоперационном периодах.
5. Улучшить реологию крови до операции.
6. Нормализовать показатели центральной гемодинамики.
Если не решать эти проблемы, неизбежны высокие ампутации и гнойные осложнения.
Методы детоксикации
У больных с III и особенно IV стадиями ишемии отмечается выраженный хронический эндотоксикоз, который оказывает токсическое воздействие на функцию жизненно важных органов (сердце, печень, почки, мозг). В предоперационном периоде в зависимости от тяжести эндотоксикоза необходимо провести дезинтоксикационную терапию и выполнить операцию на более благоприятном фоне. Наш опыт показывает, что результаты операций, выполненные после детоксикации, значительно лучше, чем у больных контрольной группы.
Наибольшее распространение получили 3 метода детоксикации:
1. Форсированный диурез, который проводится при легких степенях эндотоксикоза. Для проведения форсированного диуреза необходимо, чтобы концентрационная и выделительная функции почек были удовлетворительными. Кроме того, необходимо учитывать функцию сердца. При снижении фракции выброса ниже 40% внутривенное введение больших количеств жидкостей опасно из-за возможной декомпенсации сердечной деятельности и развития отека легких. Для форсированного диуреза внутривенно медленно вводят от 2 до 4 л жидкости (раствор Рингера - Локка, 10% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, физиологический раствор). В конце инфузии внутривенно или внутримышечно вводят 40-80 мг фуросемида или лазикса. Форсированный диурез обычно проводится в течение 4-7 суток. При этом должен быть налажен четкий контроль за диурезом, функцией сердечной деятельности и электролитным составом крови.
2. Гемосорбция. При эндотоксикозе средней тяжести, когда количество молекул средней массы (МСМ) превышает 600-650 ЕД (норма - 200-300) ставятся показания к экстракорпоральной очистке крови путем гемосорбции. Наиболее эффективны для гемосорбции активированные угли СКН, СУГС, СКТ. Оптимальным режимом является скорость кровотока 80-100 мл в течение 45-60 минут. При средней тяжести эндотоксикоза обычно до операции достаточно 1-2 сеансов гемосорбции с интервалом 2-3 дня.
3. Плазмаферез. Когда клинические проявления соответствуют тяжести эндотоксикации и показатели МСМ больше 700-750 ЕД больным до операции необходимо проводить 1-2 сеанса плазмафереза с эксфузией до 500-700 мл плазмы и адекватным ее возмещением донорской плазмой и кровезаменителями.
Иммуностимуляция и профилактика инфекционных осложнений. Хронический эндотоксикоз, ишемия тканей, тяжелые сопутствующие заболевания при окклюзионных поражениях артерий снижают иммунореактивность и защитные силы организма. Вторичный клеточный и гуморальный иммунодефицит приводят к развитию послеоперационных инфекционных осложнений (госпитальные пневмонии, нагноения ран, сепсис). Для профилактики этих осложнений и улучшения результатов оперативного лечения необходимо до операции восстановить иммунный статус организма. Для этого больным в течение 7-10 суток назначаются иммуностимуляторы (Т-активин, ликопид, полиоксидоний, пентаглобин) и переливаются нативная плазма и иммуноглобулины.
Иммуностимуляцию необходимо продолжать и после операции в течение 5-7 суток. Кроме иммуностимуляции для профилактики инфекционных осложнений и улучшения защитных сил организма до операции желательно проводить ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, кварцевание областей предполагаемого разреза.
За 2 часа до операции больным внутривенно вводят антибиотик широкого действия в количестве суточной дозы для создания в тканях до разреза достаточной концентрации. Такая тактика позволяет значительно снизить послеоперационные инфекционные осложнения.
Оперативные методы лечения
При критической ишемии спасти конечность от неминуемой ампутации можно только восстановлением или улучшением кровоснабжения в стопе и голени.
В зависимости от уровня окклюзии выполняются различные реконструктивные операции на сосудах. При локализации окклюзионного процесса в аортоподвздошной зоне необходимо выполнить аортоподвздошно-бедренное одно- или двустороннее шунтирование. Для уменьшения травматичности операция выполняется через забрюшинный доступ под спинномозговой (перидуральной) анестезией или реже под эндотрахеальным наркозом.
С учетом пожилого и старческого возраста больных операцию необходимо выполнить с минимальной кровопотерей. Для этого тщательно и надежно накладывают анастомозы и в качестве пластического материала используют непроницаемые для крови синтетические политетрафторэтиленовые (ПТФЭ) протезы. Из-за часто встречающейся при аорто-бедренных реконструкциях окклюзии поверхностной бедренной артерии в кровоток обычно включается глубокая артерия бедра, что бывает достаточным для спасения конечности.
При дистальных бедренно-подколенных окклюзиях под регионарной анестезией выполняются бедренно-подколенные или бедренно-берцовые шунтирования аутовеной или протезами из ПТФЭ. Для профилактики раннего тромбоза после операции больным в течение 7-10 суток назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин, клексан, фрагмин). Затем больные в течение 6-12 месяцев, а в тяжелых случаях пожизненно получают антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар) или антиагреганты (тиклид, аспирин, курантил).
Таким образом, целенаправленный и рациональный выбор метода лечения хронической артериальной недостаточности в зависимости от стадии ишемии у пожилых больных позволяет улучшить результаты лечения и спасти конечность от ампутации.
Профессор Магомед ДИБИРОВ.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
|
