Сальмонеллез - кишечный зооноз, вызываемый многочисленными возбудителями из рода сальмонелл, характеризующийся при манифестном течении отчетливо выраженной интоксикационной и гастроинтестинальной симптоматикой, а также возможностью развития в некоторых случаях генерализованной формы.
Этиология
Род сальмонелл, входящих в семейство энтеробактерий, включает более 2200 сероваров. Для менее половины из них установлена способность вызвать заболевания у человека. К наиболее часто высеваемым от человека сальмонеллам относятся: S.enteritidis, S.heidelberg, S.panama, S.infantis, S.newport, S.agona, S.derby, S.london и др. Сальмонеллы хорошо переносят замораживание, высушивание, выживают в воде до двух месяцев, накапливаются в молочных и мясных продуктах, устойчивы к солению, копчению, маринадам. При кипячении быстро разрушаются.
Эпидемиология
Основными источниками инфекции, вызываемой "дикими" штаммами сальмонелл, являются животные с манифестным или бессимптомным течением заболевания, изредка люди. Длительность бессимптомного течения сальмонеллеза у животных может продолжаться годами. Бессимптомное течение заболевания установлено у многих видов сельскохозяйственных животных, кошек, собак, грызунов, птиц. Источниками "госпитальных" штаммов являются люди - медперсонал и пациенты, находящиеся в стационарах, имеющих манифестное или бессимптомное течение заболевания.
Основной путь заражения - алиментарный, при этом факторами передачи инфекции могут быть различные пищевые продукты - мясо млекопитающих, птиц, рыба, яйца и яичные продукты, молоко и молочные продукты и др. Второй путь передачи инфекции - водный, где фактором передачи является вода открытых водоемов или водопроводная вода в условиях аварийных ситуаций. Важной проблемой медицины в настоящее время стала внутрибольничная инфекция. В этом случае могут реализоваться контактно-бытовой и пылевой пути передачи. При внутрибольничной инфекции посуда, медицинский инвентарь, инструментарий, соски, игрушки и другие предметы обихода могут быть контаминированными сальмонеллами.
Наиболее восприимчивы к данной инфекции лица с иммунодефицитом, имеющие гипо- и ахлоргидрию. Относительно чаще она встречается и у работников пищевой промышленности.
Патогенез
Сальмонеллы, преодолевшие барьер желудка, обладая высокой пенетрирующей способностью, быстро внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки. В месте входных ворот инфекции развивается различной выраженности воспалительный процесс. Жизнедеятельность сальмонелл в слизистой оболочке кишки сопровождается продукцией энтеро- и цитотоксинов, а их разрушение - выделением эндотоксинов, которые и обусловливают развитие диарейной, болевой и интоксикационной симптоматики.
Основное значение в развитии диарейной симптоматики принадлежит энтеротоксину, активирующему ферментные системы эпителия (аденилатциклаза), что усиливает образование циклических монофосфатов и способствует секреции жидкости и солей в просвет кишки. При разрушении бактерий в кишечнике, региональных лимфоузлах выделяется эндотоксин, который определяет развитие синдрома интоксикации. При снижении иммунитета бактериемия может быть длительной, что определяет развитие генерализованной тифоподобной формы сальмонеллеза, а при формировании метастазов во внутренних органах - септикопиемии. Септические формы сальмонеллеза характерны для ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа. Ввиду этого больной сальмонеллезным сепсисом всегда должен обследоваться на ВИЧ/СПИД.
Клиника
Инкубационный период колеблется от 6 часов до 2-3 суток, составляя в среднем 12-24 часа. На основе общих патогенетических закономерностей кишечных зоонозов и клинико-патогенетических особенностей сальмонеллеза могут быть выделены локализованная (гастроинтестинальная) и генерализованная формы. Они могут иметь манифестное или бессимптомное течение.
Локализованная (гастроинтестинальная) форма манифестного течения включает следующие варианты: гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, энтерит. Бессимптомное течение локализованной (гастроинтестинальная) формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты.
Генерализованная форма манифестного течения протекает в виде тифоподобного или септикопиемческого вариантов.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом.
По тяжести манифестного течения заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. По характеру течения - гладкое и осложненное, в том числе с обострениями и рецидивами.
Локализованная (гастроинтестинальная) форма - это основная клиническая форма сальмонеллеза. Могут быть гастрический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический, энтероколитический и энтеритический варианты течения болезни.
Клиника указанных вариантов характеризуется наличием интоксикационного синдрома и симптомов поражения желудочно-кишечного тракта на том или ином его уровне. Однако основной нозоформой заболевания является гастроэнтеритический вариант.
В этом случае заболевание начинается остро: озноб, повышение температуры до 38-39(С, головная боль, слабость, недомогание, схваткообразные боли в эпи- и мезогастрии, или разлитого характера по всему животу, тошнота и рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватого цвета от 5 до 10 раз в сутки.
На 2-3-й день болезни у части больных при вовлечении в патологический процесс толстой кишки (гастроэнтероколитический вариант) в стуле обнаруживается примесь слизи и (редко) крови. В копроцитограмме отмечается наличие слизи, лейкоцитов (более 20 в поле зрения), эритроцитов и эпителиальных клеток. Ректороманоскопия позволяет выявить катаральный и катарально-геморрагический проктосигмоидит.
В периферической крови определяют лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ.
Продолжительность заболевания в большинстве случаев от 2 до 10 суток.
К осложнениями локализованной (гастроинтестинальной) формы относятся обострения и рецидивы, острый (чаще серозный) перитонит, токсическая дилатация кишки, реактивный полиартрит, инфекционно-токсический и дегидратационный шоки.
Бессимптомное течение локализованной формы включает субклинический и реконвалесцентный варианты. По длительности бактериовыделения оно может быть острым (до 3 мес.) и хроническим (более 3 мес.).
Среди лиц с субклиническим вариантом течения иногда выявляют достаточно редкие случаи так называемого транзиторного бактериовыделения. Критериями его являются: однократный высев сальмонелл из кала и отрицательные результаты повторных последующих бактериологических исследований кала, отсутствие при ректороманоскопии каких-либо патологических изменений слизистой оболочки кишки, отсутствие сероконверсии при исследовании сыворотки крови в РНГА с сальмонеллезными антигенами в динамике.
Бактериовыделители выявляются при обследовании работников пищевых предприятий и контактных - в очагах.
Генерализованная форма включает тифоподобный и септикопиемический варианты течения.
Тифоподобный вариант сальмонеллеза обычно начинается с признаков поражения желудочно-кишечного тракта, однако может с самого начала протекать и без дисфункции кишечника. Клинически он напоминает течение брюшного тифа или паратифов. На протяжении всего заболевания доминирует интоксикационный синдром. Продолжительность лихорадки колеблется от 10-14 дней до 3-4 недель. Температура фебрильная, нередко достигающая 39-40(С, постоянного или неправильного типа. Наблюдается угнетение деятельности ЦНС, так называемая "загруженность", а в ряде случаев - многочисленные признаки нейротоксикоза. Кожные покровы больных бледны, иногда на животе и туловище обнаруживаются элементы розеолезной сыпи. Пульс соответствует температуре тела или замедлен. Артериальное давление снижено. У некоторых больных (чаще злоупотребляющих алкоголем) выявляются признаки бронхита и пневмонии. К концу 1-й недели заболевания появляется увеличение печени и селезенки. В периферической крови: умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная СОЭ.
Другим вариантом генерализованного течения является септикопиемия, представляющая собой наиболее тяжелую форму сальмонеллеза. Наряду с лихорадкой и интоксикацией, сплено- и гепатомегалией появляются септические гнойные очаги в различных органах - легких, опорно-двигательном аппарате, клапанах сердца, печени, селезенке, мозговой оболочке. Часто гнойно-деструктивные очаги возникают в тех органах и тканях, которые утратили свою анатомическую целостность (измененный клапанный аппарат сердца, атеросклеротически измененная стенка аорты, послеоперационные культи различных органов, в легких при инфаркт-пневмонии, кисты яичника и т.п.). Иногда септические очаги обнаруживаются в подкожно-жировой клетчатке и дерме. В этих случаях они напоминают по виду узловатую эритему, но локализуются, в отличие от нее, чаще на туловище, а не на конечностях. Температура тела принимает неправильный, ремиттирующий, реже гектический характер, с большими суточными размахами, сопровождается ознобами, потами. В гемограмме: лейкоцитоз или, что хуже, нормоцитоз или лейкопения, сдвиг формулы крови влево, резко повышенная СОЭ, нарастающая анемия. В урограмме признаки инфекционно-токсического интерстициального нефрита. Септический вариант сальмонеллеза имеет длительное течение, нередко с неблагоприятным исходом.
Бессимптомное течение при генерализованной форме может быть представлено реконвалесцентным вариантом. По своей продолжительности он может быть как кратковременным (острым), так и длительным (хроническим) - в течение нескольких месяцев.
Диагностика
Для подтверждения клинического диагноза необходимы бактериологическое и серологическое исследования. Материалом для бактериологического исследования служат кровь, испражнения, моча, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, гной из очагов воспаления.
Для обнаружения антител используют реакцию непрямой гемагглютинации. Минимальный диагностический титр - 1:200.
Лечение
Стационарное лечение показано при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, детям раннего возраста, пожилым людям, лицам, относящимся к декретированным группам.
При гастроинтестинальной форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии (см. табл.).
При генерализованных формах наряду с патогенетической терапией проводится энергичная этиотропная терапия. К препаратам выбора относятся фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины (2-го и 3-го поколений), ампициллин, амоксициллин.
В лечении больных с длительным выделением сальмонелл используется сочетание этиотропной и иммунокорригирующей терапии с обязательным проведением последующего курса биопрепаратов.
Профилактика сальмонеллеза направлена на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных, соблюдение санитарного режима на предприятиях пищевой промышленности и общественного питания. Решающее значение при этом имеет механизация и автоматизация технологических процессов на предприятиях, изготавливающих продукты питания.
Таблица
Стратегия и тактика лечения больных гастроинтестинальной формы сальмонеллеза
Стратегия
|
Тактика
|
I. Купирование диарейного синдрома
|
|
1.1. Воздействие на ферментативные механизмы диарейного синдрома
|
1. Препараты Са++: глюконат, глицерофосфат, лактат. Максимальная стартовая доза - 5 г. В последующие дни по 1 г 3 раза в день. Стартовая доза карбоната кальция - 30-50 г, в последующие дни по 10 г 3 раза в день.
|
|
2. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 0,05х3 раза за 9-12 часов) под прикрытием цитопротекторов (смекта, полисорб МП).
|
1.2. Связывание и выведение токсина из кишечника. Инактивация токсина.
|
Энтеросорбция
а) препараты целлюлозы: полифепан, лигносорб, активированный уголь, ваулен и др. по 5-20 г 3 раза в день;
б) препараты производные ПВП: энтеродез 5 г в 100 мл воды 3 раза в день;
в) препараты аттапульгита: нео интестопан, реабан;
г) катионосвязывающие препараты: энтерокат М - 20-30 г стартовая доза, затем по 10 г 3 раза;
Цитопротекторы: смекта, полисорб МП.
Инактивация токсина протеолитическими ферментами: панкреатин, мезим-форте и др. в сочетании с препаратами кальция и щелочным и растворами (смесь Бурже).
|
1.3. Инактивация возбудителя.
|
Этиотропная терапия.
Легкое течение
- нитрофурановые (фуразолидон, фурадонин, фурагин) 0,1х4 раза, курс 5 дней или
- хинолины (хлорхинальдол 0,2х4 раза, интетрикс 2 капс. х 3 раза, курс 5 дней, или
- комплексные препараты: энтеро-седив 1 табл. 3 раза в день
Среднетяжелое лечение
- фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай, цифран 0,5х2 раза, офлоксацин (таривид 0,4х2 раза) или др. Курс 7 дней.
Тяжелое течение:
- офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин (циплокс) по 200 мг 2 раза в/в капельно. Возможно сочетание фторхинолонов с аминогликозидами и цефалоспоринами. Курс 3-5 дней. В дальнейшем пероральный прием фторхинолонов. Курс 10-14 дней.
|
II. Регидратация и реминерализация.
|
1. Пероральная регидратация глюкозосолевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан и др.).
2. Назогастральный вариант регидратации.
3. Парентеральная регидратация (растворы "Квартасоль", "Ацесоль", "Лактасоль",
"Трисоль", "Мафусол" (для внутривенной инфузии больным с дегидратацией III-IV ст.)
|
III. Купирование интоксикации.
|
|
3.1. Инактивация возбудителя
|
См. п. 1.3.
|
3.2. Связывание и выведение токсинов из кишечника. Инактивация токсинов.
|
См. п. 1.2.
|
3.3. Выведение токсина из крови через почки.
|
1. В процессе регидратации.
2. При назначении метода гемодилюции (сочетание кристаллоидов и коллоидов) 3:1, при необходимости - гормоны, допмин, мочегонные и др.)
|
3.4. Выведение токсинов через кожу.
|
Уход за кожей. Тепловой комфорт.
|
IV. Купирование местного воспалительного процесса.
|
|
4.1. Воздействие на возбудителя и его токсины.
|
См. пп. 1.2, 1.3.
|
4.2. Воздействие на микроциркуляцию и купирование ДВС-синдрома.
|
1. См. пп. II, 3.3.
2. Препараты рутина, витамин С.
|
4.3. Воздействие на процессы перекисного окисления.
|
1. Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С, рутин).
2. Антигипоксанты и предшественники макроэргов (цитохром С, цито-мак, рибоксин и др.).
|
4.4. Ускорение репаративных процессов.
|
Диета, энпиты, витаминотерапия. Нестероидные и стероидные анаболики.
|
4.5. Воздействие на нервно-мышечный аппарат кишки.
|
Холино- и спазмолитики (бускопан, метацин, белладонна, платифиллин и мебеверин, папаверин, но-шпа, галидор).
|
4.6. Вспомогательные средства.
|
Фитотерапия (вяжущие, обволакивающие, ветрогонные средства), метеоспазмил, цеолат.
|
V. Иммунокорригирующая терапия.
|
При бурном дебюте (шоке) - гормоны.
При вялом дебюте у стариков - цитомедины по схеме.
При затяжном течении и хроническом бактериовыделении - цитомедины, препараты лития и другие иммуностимуляторы.
|
VI. Восстановление кишечного биоценоза.
|
Курс биопрепаратов от 3 недель до 1,5 месяцев.
|
|
Профессор Аза РАХМАНОВА,
Владимир НЕВЕРОВ, доцент.
С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования.
|
